BAB 3 STUDI KASUS

Kasus
Pasien perempuan berusia 51 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka di
area bokong yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya luka berukuran
kecil namun lama kelamaan luka meluas menjadi kemerahan bercampur nanah
dan terasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan adanya luka di area panggul sebelah
kanan. Menurut keluarga, pasien mulai mengalami keterbatasan gerak pada kedua
tangan dan kaki sejak bulan September 2018 yang menyebabkan pasien lebih
sering berbaring. Demam (-), sakit kepala (-), sesak (-), mual (-), muntah (-),
penurunan nafsu makan (+), sulit tidur (+), BAK menggunakan kateter dan BAB
tidak lancar.
1. Identitas
Nama : Ny. X
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 269xxxx
Diagnosa : Ulkus Dekubitus, Invasif Ductal Carcinoma Mammae
TxNxM0 Post MRM Dan Tetraparese.
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada area terdapat luka di area bokong dan panggul
sebelah kanan yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya luka berukuran
kecil namun lama kelamaan luka meluas menjadi kemerahan bercampur nanah
dan terasa nyeri.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 26 Juni 2019, pasien tampak
meringis menahan nyeri, terdapat luka tekan di area bokong dan panggul
sebelah kanan sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya luka berukuran kecil namun
lama kelamaan luka meluas menjadi kemerahan bercampur nanah dan terasa
nyeri. Pasien juga mengeluhkan adanya luka di area panggul sebelah kanan.
Menurut keluarga, pasien mulai mengalami keterbatasan gerak pada kedua
 tangan dan kaki sejak bulan September 2018 yang menyebabkan pasien lebih
sering berbaring. Demam (-), sakit kepala (-), sesak (-), mual (-), muntah (-),
penurunan nafsu makan (+), sulit tidur (+), BAK menggunakan kateter dan
BAB tidak lancar. Dari pengkajian yang dilakukan tampak ulkus dengan
ukuran 5 x 6 cm pada regio pelvis dextra dan ukuran 10 x 12 cm pada regio
sakrum. Tampak pus (+), perdarahan aktif (-), jaringan nekrotik (+), nyeri
tekan (+).
4. Riwayat kesehatan dahulu:
Pasien memiliki riwayat kelemahan pada anggota gerak terutama bagian
bawah sejak bulan September 2018. Pada bulan Februari 2019 pasien
didiagnosis mengalami invasive ductal carcinoma mammae dextra. Awalnya
pasien mengeluhkan benjolan dipayudara kanan yang dirasakan sejak 2 tahun
yang lalu. Benjolan sebesar telur ayam, seiring berjalanannya waktu banjolan
bertambah besar, dan terasa nyeri. Selanjutnya dilakukan biopsy eksisi di
RSUD Anutaloko parigi, dengan hasil pemeriksaan Patologi invasive ductal
carcinoma mammae dextra. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar. Pada bulan April 2019, pasien melakukan oprasi
Masektomi Radikal Modifikasi pada payudara kanan Pada bulan Mei sampai
Agustus 2019, Pasien menjalani Kemoterapi Adjuvant siklus 1 sampai siklus
IV.
5. Riwayat Kesehatan
Keluarga Genogram

Keterangan Gambar :
Laki laki :
Perempuan :
Klien :
6. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
a. Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Saat dirasa luka pada area bokong dan panggul kanan semakin meluas dan
terasa nyeri terdapat nanah, pasien langsung mencari pertolongan di
dokter, tidak mencari pengobatan alternatif.
b. Pola hubungan
Selama di RS hubungan pasien dengan petugas kesehatan baik. Hubungan
dengan dokter, perawat, ahli gizi dan praktikan baik. Selama pengobatan
ini pasien selalu diantar dan didukung oleh keluarga.
c. Koping atau toleransi stres
Sejak tahu luka semakin meluas pasien mengatakan lebih memilih untuk
memeriksakan diri ke dokter daripada mencari alternatif lain dan mau
mengikuti program terapi di RS. Pasien mengatakan menerima sakitnya
dan yakin penyakitnya akan segera sembuh.
d. Kognitif dan persepsi tentang
penyakitnya Pasien merasa cemas dan
khawatir.
e. Nilai
Pasien mengatakan beragama Islam dan menjalankan sholat 5 waktu,
pasien juga mengatakan bahwa penyakitnya karena cobaan dari Allah
SWT.
7. Pemeriksaan Fisik.
a. B1 (Breathing) Sistem
Pernafasan Inspeksi:
Bentuk dada simetris, retraksi otot normal, RR 20x/mnt
Palpasi:
Vocal premitus teraba getaran di seluruh lapang paru
Perkusi dada:
Sonor
Auskultasi:
Vesikuler, Suara nafas tambahan tidak ada
b. B2 (Blood) Sistem Peredaran
Darah Inspeksi:
Tidak ada sianosis
Palpasi:
TD 100/60mmHg, N 86 x/menit, S 36,8C
Perkusi: -
Auskultasi: -
c. B3 (Brain) Sistem Persyarafan
Inspeksi: Kesadaran Compos Mentis, GCS 456
Palpasi: -
Perkusi: -
Auskultasi: -
d. B4 (Bladder) Sistem Perkemihan
Inspeksi: Menggunakan kateter tidak ada tanda-tanda infeksi pada area
kelamin
Palpasi: -
Perkusi: -
Auskultasi: -
e. B5 (Bowel) Sistem
Pencernaan Inspeksi
Mulut : lidah kurang bersih tidak ada pembesaran tonsil, bibir kring, gigi
berlubang
Leher dan pemeriksaan JVP : leher simetris, tidak ada tanda peningkatan
vena jugularis
Abdomen : Warna kulit sawo matang, tidak ada kemerahan dan
kekuningan, tidak ada bekas luka. Perut datar dan simetris.
Auskultasi
Bising usus 18x/menit.
Perkusi
Terdengar redup, tidak ada hepatomegali
Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 f. B6 (Bone) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Inspeksi:
Tampak bekas luka operasi Mastektomi Radikal Modifikasi pada payudara
kanan. Tampak ulkus dengan ukuran 5 x 6 cm pada regio pelvis dextra dan
ukuran 10 x 12 cm pada regio sakrum. Tampak pus (+), perdarahan aktif
(-), jaringan nekrotik (+), nyeri tekan (+).
Palpasi:
Turgor kulit menurun, pada ekstremitas
didapatkan kekuatan otot ekstremitas
superior dan inferior adalah dua.
Gambar 3.1 Luka
Perkusi: -
dekubitus (Said et al.,
Auskultasi: -
2020)

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Darah rutin :
Leukosit 13.70 10³/ul 3,6-11
Eritrosit 4.02 10⁶/u 3,8-5,2
Hemoglobin 10.8 l g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 32.0 % 35-47
Trombosit 301 10³/ul 150-440

Kimia klinik :
GDS 133 mg/dL 70-149
SGOT 73.8 U/L 0-35
SGPT 17.3 U/L 0-45
Urea 9.4 mg/dL 10-50
Creatinin 0.5 mg/dL <1,1

Albumin 144 mg/dL <200

Serologi :
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
9. Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS: Pasien mengatakan memiliki riwayat Penurunan Gangguan
kelemahan pada anggota gerak terutama Mobilitas Integritas
bagian bawah sejak bulan September 2018. Kulit/Jaringan
Pasien juga mengatakan jarang untuk (D.0129)
melakukan ROM pasif yang sudah diajarkan
oleh perawat. Pasien mengeluh terdapat luka
pada area bokong dan panggul sebelah kanan
dan terasa nyeri.
DO: Keadaan umum pasien lemah, setelah
diobservasi terdapat luka tekan di area bokong
dan panggul sebelah kanan dengan ukuran 5 x 6
cm pada regio pelvis dextra dan ukuran 10 x 12
cm pada regio sakrum. Tampak pus (+),
perdarahan aktif (-), jaringan nekrotik (+), nyeri
tekan (+).
2. DS: Pasien mengatakan terdapat luka di area Agen Nyeri Akut
bokong dan panggul sebelah kanan yang pencedera (D.0077)
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Pasien juga fisiologis (mis.
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk ketika inflamasi,
bergeser, nyeri timbul terus menerus ketika lakemia,
dibuat bergerak maupun ada penekanan pada neoplasma)
area luka.
DO: TD 100/60 mmHg, N 86 x/menit, S 36,8C,
RR 20x/mnt, skala nyeri 6 dari 1-10, Pasien
tampak meringis dan gelisah menahan nyeri
3. DS: Pasien mengeluh terdapat luka pada area Peningkatan Risiko Infeksi
bokong dan panggul sebelah kanan dan terasa Paparan (D.0142)
nyeri. Organisme
DO: Keadaan umum pasien lemah, setelah Pathogen
diobservasi terdapat luka dengan ukuran 5 x 6 Lingkungan
cm pada regio pelvis dextra dan ukuran 10 x 12
cm pada regio sakrum. Tampak pus (+),
perdarahan aktif (-), jaringan nekrotik (+), nyeri
tekan (+). TD 100/60 mmHg, N 86 x/menit, S
36,8C, RR 20x/mnt. Hasil Lab : Leukosit 13,70
103/ul
3.1 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d penurunan mobilitas d.d
Kerusakan Jaringan, Nyeri, Pendarahan, Kemerahan
2. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, lakemia,
neoplasma) d.d Tampak meringis, Gelisah
3. Risiko Infeksi d.d Peningkatan Paparan Organisme Pathogen Lingkungan
3.2 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan &
Intervensi
No. Keperawatan Kriteria Hasil Rasional
(PPNI, 2017a)
(PPNI, 2017b) ((PPNI), 2017)
1. D.0129 Setelah Perawatan
Gangguan dilakukan Integritas Kulit
Integritas perawatan (I.11353)
Kulit/Jaringan selama 3x24 Observasi :
b.d penurunan jam, diharapkan 1. Identifikasi 1. Untuk
mobilitas d.d Integritas Kulit penyebab mengetahui
Kerusakan (L.14125) gangguan bagaimana
Jaringan, Nyeri, Meningkat, integitas kulit karakteristik
Pendarahan, dengan kriteria (mis. luka serta
Kemerahan hasil: Perubahan kondisi luka.
1. Hidrasi sirkulasi,
meningkat perubahan
2. Perfusi status nutrisi,
jaringan penurunan
meningkat kelembaban,
3. Kerusakan suhu
jaringan lingkungan
menurun ekstrem,
4. Kerusakan penurunan
lapisan kulit mobilitas)
menurun
5. Nyeri Terapeutik:
menurun 2. Ubah posisi 2. Untuk
dalam skala tiap 2 jam mengurangi
0 jika tirah keparahan luka
6. Kemerahan baring akibat tekanan
area luka yang cukup
menurun lama
3. Untuk
3. Bersihkan kenyamanan
parineal dengan pasien dan juga
air hangat, personal hygien
terutama pada area vital
periode diare 4. Untuk
4. Gunakan membantu
produk menghidrasi
berbahan kulit
petroleum atau
minyak pada
kulit kering 5. Untuk
5. Gunakan membantu
produk derajat
berbahan ringan kesehatan kulit
atau alami dan
hipo alergi pada
 Diagnosa Tujuan &
Intervensi
No. Keperawatan Kriteria Hasil Rasional
(PPNI, 2017a)
(PPNI, 2017b) ((PPNI), 2017)
kulit sensitif
6. Hindari produk 6. Supaya kulit
berbahan dasar tetap terhidrasi
alkohol pada
kulit kering

Edukasi:
7. Anjurkan 7. Untuk
menggunakan membantu
pelembab menghidrasi
kulit

8. Anjurkan 8. Agar nutrisi dan

minum air yang oksigen untuk
cukup dan kulit terpenuhi
meningkatkan
asupan nutrisi

Perawatan Luka
(I.14564)
Observasi:
9. Monitor 9. Untuk
karakteristik mengetahui
luka terapi yang
sesuai dan
sebagai data
pembanding
efektivitas
terapi yang
diberikan
10. Monitor tanda- 10. Sebagai upaya
tanda infeksi agar
penanganan
dapat diberikan
Terapeutik: sedini mungkin
11. Lepaskan 11. Untuk
balutan dan mencegah
plester secara terjadinya
perlahan perlukaan
tambahan
12. Bersihkan 12.Untuk
dengan cairan membersihkan
NaCl atau luka
pembersih
nontoksik,
 Diagnosa Tujuan &
Intervensi
No. Keperawatan Kriteria Hasil Rasional
(PPNI, 2017a)
(PPNI, 2017b) ((PPNI), 2017)
sesuai
kebutuhan
13. Bersihkan 13.Agar dasar
jaringan luka bersih dan
nekrotik proses
penyembuhann
ya efektif
14. Berikan salep 14.Untuk
yang sesuai membantu
ke kulit atau mempercepat
lesi proses
penyembuhan
luka
15.Agar proses
15. Pasang balutan penyembuhann
sesuai jenis ya efektif
luka 16.Untuk
menghindari
16. Pertahankan infeksi
teknik steril
saat melakukan 17.Untuk
perawatan luka mengefektifkan
17. Ganti balutan proses
sesuai jumlah penyembuhan
eksudat dan luka
drainase 18.Agar sirkulasi
tetap berjalan
18. Jadwalkan
perubahan
posisi setiap 2
jam atau sesuai
kondisi pasien.
19. Agar pasien
Edukasi: memahami
19. Jelaskan tanda serta sebagai
dan gejala upaya agar
infeksi penanganan
dapat diberikan
sedini mungkin
20.Agar pasien
atau keluarga
20. Ajarkan dapat
prosedur melakukan
perawatan luka perawatan luka
secara mandiri secara mandiri

Kolaborasi:
 Diagnosa Tujuan &
Intervensi
No. Keperawatan Kriteria Hasil Rasional
(PPNI, 2017a)
(PPNI, 2017b) ((PPNI), 2017)
21. Kolaborasi 21. Untuk
prosedur membentu
debridement, proses
jika perlu penyembuhan
luka
22. Kolaborasi 22. Untuk
pemberian membantu
antibiotik, jika proses
perlu penyembuhan
luka
2. D.0077 Setelah Manajemen Nyeri
Nyeri Akut b.d dilakukan (I.08238)
Agen pencedera perawatan Observasi:
fisiologis (mis. selama 3x24 1. Monitor 1. Sebagai data
inflamasi, jam, keberhasilan pembanding
lakemia, diharapkan terapi efektivitas
neoplasma) d.d Tingkat Nyeri komplementer terapi yang
Tampak (L.08066) yang sudah diberikan
meringis, Menurun, diberikan
Gelisah dengan kriteria 2. Monitor efek 2. Untuk
hasil: samping mengetahui
1. Keluhan penggunaan adanya kelainan
nyeri dalam analgetik sedini mungkin,
skala 0 sehingga
2. Meringis pertolongan
menurun pertama dapat
3. Gelisah diberikan
menurun Terapeutik:
3. Berikan terapi 3. Untuk
nonfarmakologi mengurangi
s untuk rasa nyeri
mengurangi tanpa terapi
rasa nyeri obat
4. Kontrol
lingkungan 4. Agar terapi
yang yang diberikan
memperberat optimal
rasa nyeri
5. Pertimbangank
an jenis dan 5. Agar terapi
sumber nyeri yang diberikan
dalam tepat sasaran
pemilihan
strategi
meredakan
 Diagnosa Tujuan &
Intervensi
No. Keperawatan Kriteria Hasil Rasional
(PPNI, 2017a)
(PPNI, 2017b) ((PPNI), 2017)
nyeri

Edukasi:
6. Jelaskan 6. Untuk
penyebab, menambah
periode, dan wawasan pasien
pemicu nyeri dan keluarga
7. Jelaskan 7. Untuk
strategi menambah
meredakan wawasan pasien
nyeri dan keluarga
serta sebagai
upaya
mengkooperatif
kan keduanya
8. Anjurkan 8. Untuk
memonitor mengurangi
nyeri secara kebergantungan
mandiri pasien dan
keluarga
9. Anjurkan 9. Agar terapi
menggunakan obat yang
analgetik secara diberikan
tepat optimal
10. Ajarkan teknik
nonfarmakologi 10. Sebagai upaya
s untuk menghindari
mengurangi ketergantungan
rasa nyeri pada terapi obat

Kolaborasi:
11. Kolaborasi
pemberian 11. Untuk
analgetik, jika mengurangi
perlu rasa nyeri pada
Pemberian tingkatan nyeri
Analgesik tertentu
(I.08243)
Observasi:
12. Monitor tanda-
tanda vital 12. Sebagai kontrol
sebelum dan respon tubuh
sesudah terhadap
pemberian analgesik yang
analgesik diberikan
 Diagnosa Tujuan &
Intervensi
No. Keperawatan Kriteria Hasil Rasional
(PPNI, 2017a)
(PPNI, 2017b) ((PPNI), 2017)
13. Monitor 13. Sebagai tolok
efektivitas ukur
analgesik keberhasilan
terapi
Terapeutik:
14. Tetapkan target 14. Sebagai acuan
efektivitas keberhasilan
analgesik untuk terapi
mengoptimalka
n respon pasien
15. Dokumentasika 15. Sebagai bukti
n respon keberhasilan
terhadap efek /proses terapi
analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan

Edukasi:
16. Jelaskan efek 16. Agar pasien
terapi dan dan keluarga
efek samping memahami efek
obat dari terapi
Kolaborasi:
17. Kolaborasi 17. Untuk menekan
pemberian efek samping
dosis dan jenis negatif dari
analgesik, terapi
sesuai indikasi
3. D.0142 Setelah Pencegahan
Risiko Infeksi dilakukan Infeksi (I.14539)
d.d Peningkatan perawatan Observasi:
Paparan selama 3x24 1. Monitor tanda 1. Untuk
Organisme jam, diharapkan dan gejala mengetahui
Pathogen Tingkat Infeksi infeksi lokal dan lebih dini
Lingkungan (L.14137) sistemik kondisi klien
Menurun,
dengan kriteria Terapeutik:
hasil: 2. Batasi jumlah 2. Sebagai upaya
1. Kemerahan pengunjung untuk menekan
menurun infeksi
2. Nyeri 3. Berikan 3. Agar
menurun perawatan kulit mempertahanka
dalam skala pada area n kondisi
0 edema sehingga
3. Bengkak derajat
menurun
 Diagnosa Tujuan &
Intervensi
No. Keperawatan Kriteria Hasil Rasional
(PPNI, 2017a)
(PPNI, 2017b) ((PPNI), 2017)
4. Drainase kesehatan yang
purulen lebih tinggi
menurun dapat tercapai
5. Sel darah 4. Cuci tangan 4. Sebagai upaya
putih sebelum dan mencegah
membaik sesudah kontak perluasan
dengan pasien infeksi
dan lingkungan
pasien
5. Pertahankan 5. Untuk
teknik aseptik mempertahanka
pada pasien n derajat
berisiko tinggi kesehatan klien,
agar derajat
kesehatan yang
lebih tinggi
Edukasi: dapat tercapai
6. Jelaskan tanda 6. Untuk
dan gejala menambah
infeksi pengetahuan
klien dan
keluarga
7. Ajarkan cara 7. Sebagai upaya
mencuci tangan mencegah
dengan benar perluasan
infeksi
8. Ajarkan cara 8. Agar klien
memeriksa dapat
kondisi luka mandiri
9. Anjurkan
meningkatkan 9. Agar kebutuhan
asupan cairan cairan dan
dalam darah
terpenuhi
sehingga
mempercepat
proses
penyembuhan
 3.3 Implementasi Keperawatan
Tanggal No. Dx Jam Implementasi
26 Juni 1,2,3 09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2019 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Hasil: Pasien mengatakan nyeri di area bokong dengan
frekuensi menetap sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri seperti
tertusuk-tusuk. Pasien mengatakan nyeri setiap habis diganti
verband
09.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: Pasien mengatakan lebih nyeri daripada kemarin.
Pasien mengatakan skala nyerinya yaitu 5
09.13 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Hasil: Pasien tampak meringis kesakitan
09.15 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil: Pasien mengatakan melakukan teknik relaksasi
napas dalam selama proses ganti verband dan perawatan luka
09.20 5. Memonitor karakteristik luka dan tanda-tanda infeksi
Hasil: Tampak ada cairan yang keluar dari luka pasien
sampai membasahi seprei. Tampak luka berwarna kemerahan
dan ada jaringan nekrotik (berwarna kehitaman).
09.30 6. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan,
kemudian membersihkan luka dengan cairan NaCl
Hasil: Setelah verband dan kasa terbuka tampak luka
masih basah. Mengambil kasa yang telah dibasahi oleh
NaCl kemudian membersihkan luka serta jaringan nekrosis.
Kemudian, NaCl dialirkan diatas luka sambil membersihkan
kembali luka dengan cara di tap-tap menggunakan kasa
steril. Setelah itu,luka kemudian disemprotkan dengan NaCl.
Dibersihkan kembali menggunakan kasa steril. Tampak
luka lebih bersih dibanding sebelumnya. Tampak jaringan
nekrosis.
10.00 7. Memasang balutan, mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
Hasil: Setelah luka dibersihkan, luka kemudian dikeringkan
menggunakan kasa kering yang steril. Setelah itu,
dipasangkan nebacetin pada luka pasien serta diberi kasa.
Kemudian, luka ditutup rapi.
10.10 8. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil: Pasien mengatakan tidak merasakan adanya tanda dan
gejala dari infeksi. Pasien mengatakan dia tidak mencium
bau tidak sedap yangberasal dari lukanya baik saat
dibersihkan maupun saat ini.
10.15 9. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
Hasil: Keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan
sebanyak 2-3 sendok makan tiap kali makan. Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak selera makan.
Tanggal No. Dx Jam Implementasi
12.00 10. Kolaborasi pemberian antibotik dan analgetik
Hasil: Pasien diberikan obat, gentamicin melalui intravena
dengan dosis 1amp, dan metronidazole IV drips dengan dosis
0,5 gr. Dan ketorolac melalui intravena dengan dosis 30mg.
27 Juni 1,2,3 09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2019 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Hasil: Pasien mengatakan nyeri di area bokong dengan
frekuensi menetap sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri seperti
tertusuk-tusuk. Pasien mengatakan nyeri setiap habis diganti
verband
09.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: Pasien mengatakan lebih nyeri daripada kemarin.
Pasien mengatakan skala nyerinya yaitu 5
09.13 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Hasil: Pasien tampak meringis kesakitan
09.15 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil: Pasien mengatakan melakukan teknik relaksasi
napas dalam selama proses ganti verband dan perawatan luka
09.20 5. Memonitor karakteristik luka dan tanda-tanda infeksi
Hasil: Tampak ada cairan yang keluar dari luka pasien
sampai membasahi seprei. Tampak luka berwarna kemerahan
dan ada jaringan nekrotik (berwarna kehitaman).
09.30 6. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan,
kemudian membersihkan luka dengan cairan NaCl
Hasil: Setelah verband dan kasa terbuka tampak luka
masih basah. Mengambil kasa yang telah dibasahi oleh
NaCl kemudian membersihkan luka serta jaringan nekrosis.
Kemudian, NaCl dialirkan diatas luka sambil membersihkan
kembali luka dengan cara di tap-tap menggunakan kasa
steril. Setelah itu,luka kemudian disemprotkan dengan NaCl.
Dibersihkan kembali menggunakan kasa steril. Tampak
luka lebih bersih dibanding sebelumnya. Tampak jaringan
nekrosis.
10.00 7. Memasang balutan, mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
Hasil: Setelah luka dibersihkan, luka kemudian dikeringkan
menggunakan kasa kering yang steril. Setelah itu,
dipasangkan nebacetin pada luka pasien serta diberi kasa.
Kemudian, luka ditutup rapi.
10.10 8. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil: Pasien mengatakan tidak merasakan adanya tanda dan
gejala dari infeksi. Pasien mengatakan dia tidak mencium
bau tidak sedap yangberasal dari lukanya baik saat
dibersihkan maupun saat ini.
10.15 9. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
Tanggal No. Dx Jam Implementasi
Hasil: Keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan
sebanyak 2-3 sendok makan tiap kali makan. Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak selera makan.
12.00 10. Kolaborasi pemberian antibotik dan analgetik
Hasil: Pasien diberikan obat, gentamicin melalui intravena
dengan dosis 1amp, dan metronidazole IV drips dengan dosis
0,5 gr. Dan ketorolac melalui intravena dengan dosis 30mg.
28 Juni 1,2,3 09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2019 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Hasil: Pasien mengatakan nyeri di area bokong dengan
frekuensi menetap sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri seperti
tertusuk-tusuk. Pasien mengatakan nyeri setiap habis diganti
verband
09.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: Pasien mengatakan lebih nyeri daripada kemarin.
Pasien mengatakan skala nyerinya yaitu 5
09.13 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Hasil: Pasien tampak meringis kesakitan
09.15 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil: Pasien mengatakan melakukan teknik relaksasi
napas dalam selama proses ganti verband dan perawatan luka
09.20 5. Memonitor karakteristik luka dan tanda-tanda infeksi
Hasil: Tampak ada cairan yang keluar dari luka pasien
sampai membasahi seprei. Tampak luka berwarna kemerahan
dan ada jaringan nekrotik (berwarna kehitaman).
09.30 6. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan,
kemudian membersihkan luka dengan cairan NaCl
Hasil: Setelah verband dan kasa terbuka tampak luka
masih basah. Mengambil kasa yang telah dibasahi oleh
NaCl kemudian membersihkan luka serta jaringan nekrosis.
Kemudian, NaCl dialirkan diatas luka sambil membersihkan
kembali luka dengan cara di tap-tap menggunakan kasa
steril. Setelah itu,luka kemudian disemprotkan dengan NaCl.
Dibersihkan kembali menggunakan kasa steril. Tampak
luka lebih bersih dibanding sebelumnya. Tampak jaringan
nekrosis.
10.00 7. Memasang balutan, mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
Hasil: Setelah luka dibersihkan, luka kemudian dikeringkan
menggunakan kasa kering yang steril. Setelah itu,
dipasangkan nebacetin pada luka pasien serta diberi kasa.
Kemudian, luka ditutup rapi.
10.10 8. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil: Pasien mengatakan tidak merasakan adanya tanda dan
gejala dari infeksi. Pasien mengatakan dia tidak mencium
bau tidak sedap yangberasal dari lukanya baik saat
 Tanggal No. Dx Jam Implementasi
dibersihkan maupun saat ini.
10.15 9. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
Hasil: Keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan
sebanyak 2-3 sendok makan tiap kali makan. Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak selera makan.
12.00 10. Kolaborasi pemberian antibotik dan analgetik
Hasil: Pasien diberikan obat, gentamicin melalui intravena
dengan dosis 1amp, dan metronidazole IV drips dengan dosis
0,5 gr. Dan ketorolac melalui intravena dengan dosis 30mg.

1.4 Evaluasi Keperawatan

Tanggal NO Jam Evaluasi Nama
DX Jelas
28 Juni 2 14.00 S: Klien mengatakan lukanya telah dibersihkan Perawat
2019 1 O: Terpasang verban elastis pada luka decubitus
3 A: Gangguan integritas kulit belum teratasi
dibuktikan dengan hidrasi belum meningkat, perfusi
jaringan belum meningkat, masih mengalami
kerusakan jaringan dan kerusakan lapisan kulit, nyeri
belum menurun masih dalam skala 5 dan masih
tampak kemerahan pada area luka.
P: Lanjutkan intervensi
Perawatan Luka
Observasi:
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan NaCl
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi:
7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
8. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
Kolaborasi:
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
S : Klien mengatakan nyeri pada luka belum
berkurang, namun nyerinya masih bisa
ditoleransi O : Klien tampak gelisah dan meringis
kesakitan ketika diganti balutan
A : Nyeri belum teratasi dibuktikan dengan
keluhan nyeri dalam skala 5, meringis dan gelisah
belum
menurun
Tanggal NO Jam Evaluasi Nama
DX Jelas
P : Lanjutkan
Intervensi Manajemen
Nyeri Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik
4. Berikan teknik nonfarmakologis
Edukasi
5. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetik
S: Pasien mengeluh terdapat luka pada area bokong
dan panggul sebelah kanan
O: Terdapat luka tekan pada bagian pelvis dextra
A: Risiko infeksi belum teratasi dibuktikan dengan
area luka masih tampak kemerahan belum
menurun, nyeri dalam skala 5, bengkak belum
menurun.
P: Lanjutkan intervensi
Pencegahan Infeksi
Observasi:
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik:
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien danlingkungan pasien
Edukasi:
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar