MINICASE PADA TN.S.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS KOLELITIASIS

DIRUANGAN BEDAH RSUD PROF. DR. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

DISUSUN OLEH :

NAMA:Sitti Nadia Suleman,

NIM :C03123066

MENGETAHUI :

PERSEPTOR KLINIK Ns. Asfiyati Djafar , S.Kep TTD :

PERSEPTOR Ns. Fadli Syamsuddin,M.Kep.,Sp.Kep.MB

TTD :
AKADEMIK

1. TGL …………..
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTASILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHGORONTALO
2023
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM 26-93-33
Inisial Pasien : Tn.S.A
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Tanggal Lahir :01-07-1985

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien rujukan dari dr.romy sp.b

KELUHAN : Nyeri perut kanan atas

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : Pasien laki-laki datang dirumah sakit pada tanggal 02/01/2024 pukul 21.00
WITA dengan keluhan Nyeri perut kanan atas, tidak pusing, tidak mual, tidak
demam
Kriteria Triase : Non Urgent
Pemeriksaan Fisik : keadaan umum : Tss, Compos Mentis
Kepala : TSS,CM
Thorak : tidak ada bunyi ronkhi dan wheezing
Abdomen : suspel BU (+), NT (+)
Ekstremitas :
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Laboratorium tanggal 02-01-2024 :
Hematologi Rutin : Hemoglobin: 13,0 g/dl, Leukosit 8,3 ribu/uL, Eritrosit :
4,63 juta/uL, Hematokrit : 39,9.%, Trombosit 206 ribu/uL,
Gambaran EKG : Sinus rhytem
Diagnosa Kerja : Kolellitiasis + gangguan fungsi pembekuan darah
Diagnosa Banding :-
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
 Treatment : IVFD Rl 20 Tpm + drips cocktail
Inj.Ranitidine 2x1 amp /12 jam/iv
R/ laparaskopik kolesistektomi

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Nyeri

Tingkat Kesadaran : compos mentis, E: 4 M:6, V: 5
Tanda-tanda vital : Tekanan darah 130/80 mmhg,
frekuensi nadi 63x/m, suhu 36,90c, frekuensi nafas 20x/m
Treatmen : IVFD Rl 20 Tpm + cocktail
Inj.ranitidine 2x1/12 jam/iv

Diagnosa Medis : Kolelitiasis + Gangguan Fungsi pembekuan Darah

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatment : IVFD Rl 20 Tpm + Coktail

Inj.Ranitidine 2x1 amp/12 jam/iv
ceftriaxsone

Diagnosa Medis : Kolelitiasis

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Pre operasi :
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera Fisiologis d.d
Data subjektif:
P: Klien mengeluh nyeri setelah makan
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri dirasakan di perut kanan atas
S: Skala nyeri 5
T: nyeri dirasakan 5 menit setelah makan dan hilang timbul
Data Objektif
- Klien tampak meringis
- klien tampak gelisah

2. Ansietas b.d rencana operasi d.d

Data Subjektif:
- Klien mengatakan cemas akan dilakukan tindakan operasi
- klien mengatakan baru pefrtama kali dilakukan tindakan operasi
 Data Objektif
- Klien tampak tegang
- klien Tampak Tegang
3. Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d prosedur endovaskuler
Data Subjektif:
- Klien mengatakan memiliki Riwayat kolestrol
Data Objektif
- PT: 16,0 detik(Normal 11,1- 14,6 detik)
- APTT :40,0 detik (Normal 28,0 – 38,6)

Post operasi :

1. Nyeri akut b.d pencederaan fisiologis

P : pasien mengeluh nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
R : nyeri dirasakan di perut
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul

Data objektif :
• Tampak meringis
• Pasien tampak gelisah

2. Gangguan Mobilitas fisik b.d Nyeri

Data subjektif :
• Mengeluh nyeri saat bergerak
Data objektif :
• Kekuatan otot menurun
• Gerakan terbatas

3. Gangguan integritas kulit b.d factor mekanis d.d

Data subjektif :
 Pasien mengeluh terdapat luka di perut
Data objektif
• Terdapat luka post operasi pada perut klien

4. Resiko infeksi b.d efek prosedural invasuf d.d

Data Subjektif
• -
Data objektif :
• terdapat luka post op laparaskopik kolesistektomi
1. Persiapan Sebelum Pembedahan
Sebelum dilakukan tindakan pembedahan dilakukan terlebih dahulu konsultasi dengan
dokter Sp.JP dan dokter Anastesi

2. Informed Consent Sebelum Pembedahan

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan foto
3. Pemeriksaan EKG

4. Instruksi Pasca Operasi

5. Dokumentasi PRE Operasi

6. Dokumentasi Persiapan Alat
7. Dokumentasi Intra Operasi

8. Dokumentasi Post Operasi

9. Perawatan Post Op
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN
Nama Mahasiswa : Sitti Nadia Suleman Tanggal : 08/01/24

Ruangan : Bedah Stase : KMB

InformasiUmum :
Tn.S.A berjenis kelamin Laki-laki, umur 58 tahun, agama islam, alamat Paguyaman, pendidikan
S1, No.Rm 26-96-33, dirawat diruang Bedah. Pasien laki-laki datang dirumah sakit rujukan dari
dr prakter dokter romy, pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas,mual tidak
ada,muntah tidak ada,demam tidak ada.Klien memiliki Riwayat kolestrol

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 06-12-2024 pukul 09.00 klien mengeluh nyeri,
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri dperut kanan atas,nyeri dirasakan
hilang timbul, pasien tampak meringis, tampak gelisah, tampak tegang,. Tingkat kesadaran CM,
GCS 15 E:4, V:5, M:6, Tanda-tanda vital : Tekanan darah
130/90 mmhg, nadi 88x/m, pernafasan 20x/m, spo2 100%., suhu 360 C
Diagnosa Medis : Kolelitiasis
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak mengeluh sesak, bentuk dada normal chest, pengembangan dada kiri an kanan
normal, tidak terdapat bunyi nafas tambahan, perkusi bunyi paru kanan dan kiri sonor.
Tanda-tanda vital Tekanan darah 130/90 mmhg, nadi 88x/m, pernafasan 20x/m, spo2
100%., suhu 360 C
Pergerakan dinding dada asimetris, tidak nampak ictus cordis, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak terdapat jejas, terdengan bunyi pekak di sisi sternum ics 3 sampai ics 5. Terdengar
bunyi jantung s1 saat katub mitral dan trikuspidalis menutup, bunyi jantung s2 saat katup
aorta dan pulmonal menutup.
CRT < 2 detik, akral hangat,
Hematologi : Hemoglobin: 13,0 g/dl, Leukosit 8,3 ribu/uL, Eritrosit : 4,63 juta/uL, Hematokrit :
39,9.%, Trombosit 206 ribu/uL
Koagulasi : PT 16,0 Detik, INR 1.09, APTT 40,0 Detik
Gambaran EKG: Sinus Rhytem
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
Nafsu makan Baik, makan bubur porsi dihabiskan, minum air > 1,5 L dalam 24 jam , BB 70
kg dan TB 168 cm . Membaran mukosa lembab,tidak terjadi penurunan BB dalam 6 bulan
terakhir. Abdomen tampak normal, ada nyeri tekan, bising usus
Pemeriksaan kimia darah :
Fungsi Ginjal: Ureum: 29 mg/dl, Kreatinin 0,8 mgdl
Fungsi Hati: SGOT: 59 U/L, SGPT 54 U/L
GDS : 158 mg/dl
3. Eliminasi :
BAB : pasien mengatakan bab 1-2 sehari , konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan
BAK : pasien mengatakan bak lancar, berwarna kuning, tidak menggunakan kateter.

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:

Aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga seperti makan, bab dan bak,
kekuatan otot
5 5
5 5

5. Neurosensori dan kognitif:

GCS 15 E:4 V:5 M:6, Kesadaran compos mentis, pengihatan pasien normal pupil
mengecil 3mm saat terkena cahaya, skelra an ikterik, konjungtiva an anemis, refleks
kornea dan kedip normal, penciuman normal, tidak ada secret dan tidak ada nyeri tekan,
pendengaran pasien normal, tidak ada cairan/darah yang keluar, tidak ada nyeri tekan,
indra perasa pasien normal, pasien dapat menggerakan lidah dari satu sisi ke sisi yang
lain,refleks bisep trisep tangan kanan normal, refleks patela dan babinski normal.

6. Keamanan atau proteksi:

Tempat tidur pasien dapat terkunci dengan baik, tidak memiliki risiko jatuh, terpasang
infus RL : D5% 24 Tpm, tidak terpasang kateter. Leukosit 8,3 ribu/uL (normal ).

7. Endokrin:
Hasil pemeriksaan GDS : 92 mg/dl ( normal )

8. Pola nilai kepercayaan & spiritul:

Pasien belum dapat melakukan sholat, pasien hanya berdoa dan berdzikir diatas tempat tidur
meminta untuk diberikan kesabaran dalam menghadapi kondisi saat ini dan bisa segera
sehat berkumpul dengan keluarga seperti sedia kala.

9. Interaksi sosial :
Orang yang terdekat adalah keluarga yaitu istri dan kedua anak perempuan pasien, saat ada
masalah pasien meminta bantuan pada mereka
 PENYIMPANGANKDM

Trauma Langsung Trauma Tidak Langsung Kondisi Patologi

Kerusakan nefron
Fraktur Radius
CKD
Diskontinutas tulang pergeseran frakmen tulang Nyeri
Filtrasi glomelurus
menurun
Perubahan jaringan sekitar kerusakan fragmen tulang
GFR
Pergeseran fraktur tulang tekanan sistem saraf muscullar

Laserasi kulit spasme otot tulang > tinggi dari kapiler resistensi NaHo2
Deformitas
Peningkatan tekanan kapiler reaksi stres klien
Gangguan fungsi Kerusakan Resiko
integritas kulit Pelepasan histamin kecemasan ketidakseimbangan
cairan dan
Gangguang elektrolik
mobilitas fisik
Protein plasma hilang
Ansietas
Edema

Penekanan pembuluh darah

Penurunan perfusi jaringan

Resiko perfusi
periper tidak efektif
 Diagnose Keperawatan
Pre Operasi

1. Nyeri akut b.d agen 2. Ansietas b.d krisis 3. Resiko perfusi perifer
pencedearaan fisik situasional d.d rencana tidak efektif b.d proses
d.d operasi endovaskuler d.d

Data subjekif : Data subjektif : Data Subjektif

• Pasien mengatakan - Klien memiliki Riwayat
cemas akan dilakukan kolestrol
P : pasien mengeluh nyeri
tindakan operasi
setelah makan • Pasien mengatakan Data objektif :
Q : nyeri seperti tertusuk baru pertama kalinya • PT: 16,0 detik
tusuk dilakukan tindakan • APPT: 40,0 Detik
R : pada area perut operasi
S : skala nyeri 5 Data objektif :
T : hilang timbul • Pasien tampak gelisah
• Pasien tampak tegang
Data objektif :
• Tampak meringis
• Pasien tampak
gelisah
 Diagnose Keperawatan
Post Operasi

1. Nyeri akut b.d agen 2. Gangguan Mobilitas
pencedearaan fisik d.d
Data subjekif :
P : pasien mengeluh nyeri
saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk
tusuk
R : di tangan kiri
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul
3. Gangguan integritas
fisik b.d kerusakan
integritas struktur
tulang d.d
Data subjektif :
• Mengeluh nyeri saat
bergerak
Data objektif :
• Kekuatan otot
menurun
• Gerakan terbatas
4. Resiko Infeksi B.d
kulit b.d factor proses invasif
mekanis d.d
Data subjektif :
Data subjektif : Data objektif :
 Pasien mengeluh • Terdapat luka post
terdapat luka di op laparaskopi
tangan kiri kolesistektomi
Data objektif
 Tampak ada luka
operasi pada perut

Data objektif :
• Tampak meringis
• Pasien tampak
gelisah

Treatment Pre OP
 Intervensi Keperawatan Pre Operasi

1. Manajemen 2. Reduksi ansietas 3. Perawatan

Nyeri Sirkulasi
Observasi
Observasi Observasi :
• Identifikasi lokasi, • Monitor tanda- • Periksa sirkulasi
karakteristik, durasi, tanda ansietas perifer
frekuensi, kualitas, • Identifikasi faktor
intensitas nyeri Therapeutik
resikogangguan
• Identifikasi skala • Ciptakan suasana sirkulasi
nyeri
terapeutik untuk
Terapeutik :
Terapeutik menumbuhkan • Hindari penusukan
Berikan teknik pada daerah perfusi
nonfarmakologi untuk kepercayaan
• Hindari pengecekan
menghilangkan nyeri tekanan darah pada
(mis. Teknik rileksasi • Temani pasien untuk
daerah perpusi
nafas dalam. mengurangi
kecemasan Edukasi :
Edukasi • Anjurka minumobat
Ajarkan teknik Edukasi secara teratur
nonfarmakologiuntuk
menghilangkan nyeri • Latih teknik relaksasi • Anjurkan melakukan
perawatan kulit pada
(mis. Teknik rileksasi Kolaborasi daerah yang kering
nafas dalam.
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian • V blok G 25 1x1/po
Kolaborasi obatansietas jika perlu • Atropostatin 20 mg
Kolaborasi pemberian
1x1/po
analgetik
 Intervensi Keperawatan Post Operasi

4. Manajemen 5. Dukungan 6. Perawatan luka 7. Pencegahan Infeksi

Nyeri Mobilisasi Observasi
Observasi : 1. Monitor tanda dan gejaa
Observasi Observasi • Monitor karakterisitik infeksi
• Identifikasilokasi, • identifikasi luka Terapeutik
karakteristik, durasi, adanya nyeri atau • monitir tanda-tanda 2. Pertahankan tehnik aseptik
frekuensi, kualitas, keluhan fisik infeksi Edukasi
intensitas nyeri lainnya 3. Jelaskan tanda dan gejala
• Identifikasi skala • monitor kondisi Terapiutik : infeksi
nyeri umum selama • Ganti balutan sesuai
melakukan jadwal eksudat dan
Terapeutik mobilisasi drainase
Berikanteknik • jadwalkan perubahan
nonfarmakologiuntuk Terapeutik posisi pasien setiap 2
menghilangkan nyeri • libatkan keluarga jam
(mis. Teknik rileksasi untuk membantu
nafas dalam. pasien dalam Edukasi:
meningkatkan • jelaskan tanda dan
Edukasi pergerakan gejala infeksi
Ajarkan teknik • anjurkan makanan
nonfarmakologiuntuk Edukasi kalori dan tinggin
menghilangkan nyeri ajarkan mobilisasi protein
(mis. Teknik rileksasi
sederhana yang harus
nafas dalam.
dilakukan mis ( duduk Kolaborasi :
ditempat tidur, duduk di
Kolaborasi
sisi tempat tidur
Kolaborasi pemberian
analgetik (Ketorolac 3x1/8
jam)
 NRM :26-93-33
Nama : Tn. S.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Tanggal Lahir :01-07-1965

Ruang Rawat/Unit Kerja : BEDAH ( pre operasi ) Tanggal : 06/01/24

Waktu Evaluasi
(Tanggal/ (Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi Hasil
No. Diagnosa Jam) Tatalaksanadituliskan dalam Assesmen, Harap Bubuhkan
Implementasi
Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)

1. Nyeri akut b.d agen 06/01/24 1. Mengidentifikasi karakteristik, lokasi, S:

pencederaan fisik 09.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dengan
hasil: nyeri pada saat bergerak, nyeri di rasakan
 P : pasien mengeluh nyeri saat bergerak
di perut seperti tertusuk-tusuk, dirasakan hilang
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
timbul. R : di perut
2. Mengidentifikasi skala nyeri dengan hasil skala S : skala nyeri 5
nyeri 5 ( sedang ) T : hilang timbul
3. Mengidentifikasi respon non verbal dengan O:
hasil wajah klien tampak meringis  Tampak meringis
4. Melakukan Teknik nonfarmakologis relaksasi  Tampak gelisah
nafas dalam dengan cara tarik nafas melalui
A:
hidung, tahan 2-3 detik lalu keluarkan melalui
 Masalah nyeri akut belum
mulut secara perlahan diulangi. teratasi
Hasil pasien melakukan relaksasi nafas dalam
3 kali dalam waktu 3-5 menit. P:
5. Mengajarkan Teknik nonfarmakologis yaitu  Lanjutkan intervensi
Teknik relaksasi nafas dalam dengan hasil 1. Identifikasi skala nyeri
pasien tampak paham. 2. Melakukan Teknik relaksasi
nafas dalam
3. mengajarkan teknik non
farmakologis
2. Ansietas b.d rencana 06/01/23 1. Memonitor tanda-tanda ansietas dengan hasil S:
09.10 dengan hasil pasien cemas, tampak gelisah dan  Pasien mengatakan rasa cemas
oprasi
tegang. berkurang saat akan dilakukan
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk Tindakan operasi
menumbuhkan kepercayaan dengan hasil
O:
pasien masih bisa diajak berbincang-bincang
 Tampak masih cemas
selama diruang tunggu
 Tampak masih tegang
3. Menemani pasien untuk mengurangi
 Tampak masih gelisah
kecemasan dengan hasil pasien tampak senang
 A : Masalah ansietas belum
di temani untuk berbincang-bincang teratasi
Melatih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan dengan hasil pasien P:
tampak paham denga apa yang dijelaskan  Lanjutkan intervensi
1. Menciptkan suasana
terapetuik dan menumbuhkan
kepercayaan
 Latih kegiatan
pengalihan
3. resiko perfusi perifer 27/09/23 1. memeriksa sirkulasi perifer dengan hasil S:
09.20 frekuesni nadi 80 x/menit, tekanan darah O:
tidak efektif b.d proses
130/90 mmHg  PT: 16,9 detik
endovaskuler 2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan  APPT: 50 detik
sirkulasi dengan hasil pasien berumur 51
tahun A:
3. Mengindari penusukan pada daerah perfusi  Masalah resiko perfusi
dengan hasil penusukan di lakukan perifer tidak efektif belum
padandaerah perifer
teratasi
4. Mengindari pengecekan tekanan darah pada
daerah perpusi dengan hasil pengecekan di P:
lakukan opada lengan kiri
 Lanjutkan intervensi
5. Menganjurka minum obat secara teratur
dengan hasl pasien meminum obat tepat  periksa sirkulasi perifer.
waktu  identifikasi faktor
6. Menganjurkan melakukan perawatan kulit resiko gangguan
pada daerah yang kering dengan hasil di sirkualsi
pakaikan minyak zaitun pada daerah
 kolaborasi pemberian obat
ekstremitas bawah pasien
7. berkolaborasi pemberian obat
Hasil: klien diberikan obat Vblok G25
11x1/po, atropastatin 20 mg/poekstremitas
bawah pasien
 NRM :26-93-33
Nama : Tn. S.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir :01-07-1965
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Ruang Rawat/Unit Kerja : BEDAH ( Post Bedah ) Tanggal : 08/01/23

Waktu Evaluasi
(Tanggal/ (Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi Hasil
No. Diagnosa Jam) Tatalaksanadituliskan dalam Assesmen, Harap Bubuhkan
Implementasi
Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)

1. Nyeri akut b.d agen 08/01/24 1. Mengidentifikasi karakteristik,lokasi, S:

pencederaan fisik 09.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dengan
hasil, nyeri pada saat bergerak, nyeri di rasakan
 P : pasien mengeluh nyeri saat bergerak
di area perut seperti tertusuk-tusuk, dirasakan
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
hilang timbul. R : di area perut
2. Mengidentifikasi skala nyeri dengan hasil skala S : skala nyeri 6
nyeri 6 ( sedang ). T : hilang timbul
3. Mengidentifikasi respon non verbal dengan
hasil wajah klien tampak meringis
4. Melakukan Teknik nonfarmakologis relaksasi O:
nafas dalam dengan cara tarik nafas melalui  Tampak meringis
hidung, tahan 2-3 detik lalu keluarkan melalui  Tampak gelisah
mulut secara perlahan diulangi. A:
Hasil pasien melakukan relaksasi nafas dalam  Masalah nyeri akut belum
3 kali dalam waktu 3-5 menit. teratasi
5. Mengajarkan Teknik nonfarmakologis yaitu
Teknik relaksasi nafas dalam dengan hasil P:
pasien tampak paham.  Lanjutkan intervensi
6. Melakukan Tindakan pemberian obat ketorolac 1. Identifikasi skala nyeri
3x1 amp 2. Melakukan Teknik relaksasi
 nafas dalam
3. Kolaborasi pemberian obat
ketorolac

2. Gangguan mobilitas 08/01/23 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S:

fisik lainnya dengan hasil pasien mengeluh  Pasien mengeluh nyeri pada
fisik b.d faktor mekanis 09.35
nyeri di perut saat bergerak perut saat digerakan
O:
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan
 Gerakan terbatas
mobilisasi dengan hasil keadaan pasien tampak
lemas. A:
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien  Masalah gangguan mobilitas
dalam meningkatkan pergerakan dengan hasil fisik belum teratasi
keluarga membantu setiap pergerakan yang
dilakukan pasien. P:
 Lanjutkan intervensi
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobiliasi:
mobilisasi dibutuhkan untuk memperlancar  Libatkan keluarga untuk
peredaran darah dan tidak memperparah membantu pasien dalam
keadaan dengan hasil pasien dan keluarga meningkatkan pergerakan.
tampak paham dengan prosedur mobilisasi  Mengajarkan mobilisasi
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus sederhana
dilakukan mis duduk ditempat tidur dengan
hasil pasien masih sulit untuk duduk karena
tangannya sakit jika digerakan.

3. Gangguan integritas 08/01/24 1. monitor karakteristik luka mis drainase, warna, Jam : 14:00
kulit b.d factor mekanis 11.30 ukuran, bau dengan hasil : luka tidak S : - Pasien mengatakan ada luka pada perut
berbau,terdapat 4 luka masing-masing luka
O : - Tampak luka operasi di dada bagian kiri
berukuran 1x1 cm
- Pasien tampak meringis

2. memonitor tanda-tanda infeski dengan A : Masalah resikogangguan inegritas kulit

hasil:Luka tidak ada tanda-tanda infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. mengganti balutan sesuai jadwal eksudat dan  Monitor karakteristik luka
drainase dengan hasil: balutan diganti sesuai  Monitor tanda-tanda infeksi
jadwal  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
 4. menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam  Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
sesuai kondisi pasien dengan hasil:Pasien jam
selalu berusaha untuk mengubah posisi agar  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
terbiasa  Anjurkan mengkonsumsi makanan
kalori dan tinggi protein
5. menjelaskan tanda dan gejala infeksi dengan
hasil: Pasien mengerti dan paham
6. Anjurkan makanan kalori dan tinggi protein
dengan hasil: klien diit bubur

4. Resiko infeksi b.d 08/01/23 1. Memonitor tanda gejala infeksi dengan hasil: S:-
09.10 luka pasien tidak terdapat tanda dan gejala
tindakan invasif O : - Tampak ada luka operasi pada bagian
infeksi
2. pertahankan tekhnik aseptik dengan hasil perut
dalam melakukan perawatan luka
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
mempertahankan teknik aseptik
3. menjelaskan tanda dan gejala infeksi dengan P : Lanjutkan intervensi
hasil: pasien paham tanda dan gejala infeksi
1.Monitor tanda dan gejaa infeksi
2.Pertahankan tehnik aseptik
3.Jelaskan tanda dan gejala infeksi