ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN LUKA BAKAR

Ns. Mohamad Nur, S.Kep.,M.Si (Ked)

FIKES/ KEPERAWATAN
Universitas Wiraraja
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

• No Rekam Medis : 12628943

• Nama : An. A
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 4,6 tahun
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Belum Kawin
• Pedidikan :-
• Pekerjaan :-
• Sumber Informasi : Nenek Pasien
• Alamat : Perum alam Bukit Paya , Blck 2F , Gresik, Jawa
Timur
• Tanggal Masuk Ruang RR GBPT : 13 November 2017
• Jam datang ke IGD : 07.00 Wib
• Jam datang ke RR GBPT : 14.30 Wib
• Jam Pengkajian : 15.30 Wib
 TRIAGE
Kesadaran : Allert
Kategori Triage : P3 (Hijau)
Klasifikasi Kasus Trauma : non trauma
Dx Medis : Flexion Contracture digit II,III,IV,V Manus Sinitra
Post Op : Release Contracture
Keluhan Utama : Nyeri
pasien mengatakan nyeri bekas operasi ,nyerinya seperti tertindih
beban panas, nyeri di bagian tangan sebelah kiri , skala nyeri 5 dan
nyeri hilang timbul
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : - RR : 22 x/menit
- Nadi : 121 x/menit Spo2 : 95 %
- Suhu : 36,5
 PRIMARY SURVEY

A. Airway
Bebas
Suara napas : Normal
Tindakan Keperawatan :
- Memberikan posisi nyaman fowler/semi fowler
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
B. Breathing
1. Pola napas :- 3. Bunyi
napas : Vesikuler
2. Frekuensi napas : 22x/menit 4. Irama
napas : teratur
5. Tanda distres pernapasan : - 6. Jenis
pernapasan : -
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Tindakan Keperawatan
- Mengobservasi frekuensi, irama, kedalaman pernapasa
C. Circulation
1. Akral : dingin 2. Pucat : tidak
3. Sianosis : tidak 4. Pengisian kapiler : < 2 detik
5. Nadi :
a. frekuensi : 121 x/menit
b. irama : reguller
c. kekuatan : kuat
6. TD : -
7. Kelembaban kulit : lembab 8. Turgor : normal
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Keperawatan
Tindakan Keperawatan :
- Mengkaji nadi frekuensi, irama, dan kekuatan
- Menilai akral
Kolaborasi:
- Memasang infus Iv, cairan Pz, sebanyak 50 cc / jam
D. Disability
1. Tingkat kesadaran : composmentis
2. Nilai GCS
E: 4 V: 5 M: 6
3. Pupil : isokor
respon cahaya +
diameter : 3mm
4. Ektremitas
sesorik : ya
motorik : ya
5. Kekuatan otot : 5 4 5 5
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Keperawatan
Tindakan Keperawatan
- Mengobservasi peubahan tingkat kesadaran
- Mengkaji Pupil, diameter dan respon cahaya
- Mengukur kekuatan otot
Terpasang infus Pz 50 cc didaerah tangan sebelah kanan
E. Exposure
1. Adanya trauma pada daerah : -
2. Adanya jejas/luka pada daerah : luka operasi didaerah tangan
sebelah kiri
3. ukuran luka : -
4. kedalaman luka : -
Masalah Keperawatan : Nyeri
Tindakan Keperawatan :
- Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST
- Mengajarkan teknik relaksasi
- Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri
- Mengobservasi adanya sindrom kompartemen (nyeri lokal
daerah cidera ,pucat,penurunan monilitas,penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah sat digerakkan , perubahan sensori, baal ,
kesemutan
- Kolaborasi pemberian Analgetik
 SECODARY SURVEY

ANAMNESA
 Riwayat penyakit saat ini/ alasan MRS :
Nenek pasien mengatakan pasien terkena air panas sekitar 3 bulan yang lalu
disaat itu pasien sedang bermain dengan kakanya dan pasien mengambil teko
yang berisi air panas , lalu tumpah ke tangan kiri pasien dan mebuat tangan
pasien melepuh sampai terkelupas kulitnya dan membuat tangannya mengepal
dan tidak bisa di buka. Sebelumnya pasien di bawak ke RS terdekat , karna tidak
ada perubahan dan tangannya hanya diperban saja , sehigga keluarga
memutuskan untuk membawa pasien ke RS.Soetomo SBY pada tanggal 13
November 2017 dan setelah diperiksa oleh Dr., Dr menuruh pasien untuk
dioperasi .
 Riwayat penyakit sebelumnya :
Nenek pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, HT,
Jantung ,Astma dan Paru, dll.
 Kemampuan mengontrol kesehatan :
- saat pasien sakit , dibawa ke RS terdekat oleh keluarganya
- pasien tidak merokok , mengkonsumsi alkohol
 Alergi : Pasien tidak alergi obat, makanan, dll.
 Medikasi sebelum dibawa ke RS : pasien sebelunya di bawa ke RS
terdekat, karna tidak ada perkembangan ,akhirnya pasien dibawa ke RS. Dr.
Soetomo SBY
Makan Minum terakhir : minum susu terakhir jam 02.00 Wib
Even/Peristiwa Penyebab : Pasien tersiram Air panas

NUTRISI

A. ANTROPOMETRI
1. BB sebelum Sakit : 9 KG 2. BB MRS : -
3. IMT :-
B. DIET
C. ENERGI (kemampuan beraktifitas di RS ) :
selama di ruang RR GBPT pasien terlihat cemas dan rewel
D. FAKTOR ( kemampuan menelan, mengunyah ,dll ) :
Pasien tidak ada gangguan dalam menelan , mengunyah ,dll.
E. CAIRAN MASUK DAN KELUAR
Masuk ; cairan infus Pz 500 ml , dimasukkan 50 cc/jam
keluar : jam 16.20 Wib pembuangan urine 50 ml
F. BALANCE CAIRAN

ELIMINASI
A. SISTEM URINARY
1. Jumlah,frekuensi,warna,bau : pasien menggunakan kateter , jam 16.20 Wib pembuangan
urine 50 ml ,urine jernih, berwarna kuning dan bau khas .
2. Distensi kandung kemih : retensi urine : -
3. Riwayat kelainan kandung kemih : -
B. SISTEM GASTROINTESTINAL
1. Pola eliminasi : pasien menggunakan kateter urine
2. keluhan lain : -
C. SISTEM INTEGUMEN
1. Turgor, warna ,akral, kelembaban : turgor normal/ lembab , warna : kuning dan akral :
dingin
2. Kelainan Kulit : -
3. Keluhan lain : -
 POLA AKTIVITAS
A. POLA ISTIRAHAT ; pasien terlihat tidur pulas, kadang terbangun dan rewel
B. AKTIVITAS
1. ADL :
a. Makan /minum : kurang leih 3 botol susu /hari
b. Toileting : dibantu oleh keluarganya
c. Berpakain : ganti baju 2x per hari,dibantu keluarganya
d. Kebersihan : pasien terlihat bersih , rambut ridak acak acakan
2. KEKUATAN OTOT :
5 4 5 5
3. RESIKO CIDERA : -
C. CARDIO RESPON :
4. Inspeksi : Dada Simetris , tidak ada pembesaran jantung
5. Palpasi : teraba di ICS ke 4 midclavicula
6. Perkusi : tidak ada krepitasi
7. Auskultasi : bunyi jantung normal , Vesikuler
D. PULMONARY RESPON
1. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak sianosis, tidak
ikterik
2. Palpasi : ictus cordis teraba diics 5
3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi : -

KENYAMANAN/ NYERI

P : Nyeri timbul karena post operasi Release Contracture

Q : Nyeri seperti tertindih beban panas
R : Nyeri didaerah tangan sebelah kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 JENIS PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Lab , Hasilnya :
- GDA 99 - SGOT 41,0 ( p < 31 L
<37 ɥ/L )
- SGPT 31,0 ( P< 31 L: < 41 ɥ/L ) - BUN 10,0 ( 8-20
mg/dl )
- Albumin 4,0 g/dl - Kreatinin serum 0,5
( p > 1,2 L < 1,4 mg/dl )
- Kalium 4,8 mmol/l - Natrium : 138,0
mmol /l
- Clorida 97,0 mmol/l
obat :
- Infus PZ 50 ml/jam
- Dexamethason 0,5 mg
- Metamizol 150 mg
ANALISA DATA
Thank You