STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. M DENGAN EPA DENGAN KARDIOMEGALI

SUSP PNEUMONIA BILATERAL, CKD ST V, HIPERTENSI URGENCY, HHD,
DYPSNEU DI RUANG MERAK

RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

Pembimbing Akademik:

Ike Wuri Winahyu Sari, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun oleh :

DEVI OKTANIA (213203086)

DEWI PUSPITA SARI (213203087)

ELFRIDA HARDIAN ( 213203088)

SRI FATMA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XVIII

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2022
 STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN NY. M DENGAN EPA DENGAN KARDIOMEGALI

SUSP PNEUMONIA BILATERAL, CKD ST V, HIPERTENSI URGENCY, HHD,
DYPSNEU DI RUANG MERAK

RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

Telah disetujui pada dan oleh:

Hari :

Tanggal :

Pembimbng Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(……………………….) (……………………….) (………………….)

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN EPA DENGAN KARDIOMEGALI SUSP PNEUMONIA BILATERAL,

CKD ST V, HIPERTENSI URGENCY, HHD, DYPSNEU

DI RUANG CAMAR RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

Nama Mahasiswa : Kelompok 6

Tempat Praktik : R. Merak

Tanggal Praktik : 6 Juni – 16 Juli 2022

Tanggal Pengkajian : 2 Juli 2022

Sumber data : pasien dan rekam medis

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 15.66.68

Nama Klien : Ny. Mujiyem

Umur : 75 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Plaosan 002/0032 Bugisan Prambanan Klaten

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Tanggal masuk : 30/06/2022

Ruang : Merak

Diagnosa Medis : EPA dengan Kardiomegali susp pneumonia bilateral, CKD st V,

Hipertensi urgency, HHD, dypsneu

B. RIWAYAT KESEHATAN
 Alasan masuk RS : pasien datang dengan keluhan sesak tiba-tiba 1 jam SMRS, sesak seperti
tertimpa benda berat. Pasien merupakan pasien rutin HD Rabu-Sabtu.PND -, DD/OP-, pasien tidur
dengan 2 bantal mual muntah (-), demam (-), nyeri dada kiri menjalar (-) obat rutin : furosemide 2
x 1, Amlodipine 10 mg 2 x 1, klonidin 0.15 mg 2 x 1,irbesatan 300 mg 1 x 1, asam folat 1 x 1, kalis
2 x 1 ,setelah di lakukan pemeriksaan dari IGD di dapatkan TD : 213/107 mmHg, N : 89 x/menit,
RR: 26 x/menit, S : 36,9•C pasien mendapatkan terapi dari IGD infus NaCl 0.9%, inj. Furosemide
2A, pasien terpasang O2 NRM 10 lpm dan terpasang DC, pasien di pindahkan ke ruang merak pada
tanggal 01/07/2022 jam 09.30 WIB

Keluhan utama saat ini : pasien mengatakan sesak napas, badan terasa lemas

Riwayat kesehatan masa lalu : pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, CKD

Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dari
keluarga

Penyakit keturunan :

 DM (-)
 Asma (-)
 Hipertensi
 Jantung (-)
 Lain: CKD

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Kecelakaan (-)

Pembedahan (-)

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan, pasien memiliki terapi
obat rutin Furosemide 2 x 1, amlodipine 10 mg 2 x 1, klonidin 0.15 mg 2 x 1, irbesatan 300 mg
1 x 1, asam folat 1 x 1, kalis 2 x 1
Genogram

Ket : laki-laki

Perempuan

Meninggal

---------- Serumah

Pasien

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya
 Sputum : Ya
 Riwayat penyakit
Bronktis : Tidak
Asthma: Tidak;
TBC: Tidak;
Emphysema: Tidak
Pneumonia: Tidak
 Merokok : Tidak
 Respirasi : 32x/menit; Dangkal;Regular; Simetris
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya
  Fremitus : Ya
 Nasal flaring: Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, normal 1:2, ada penggunaan otot bantu napas
respirasi 32 x/menit; dangkal, tidak ada benjolan, massa dan lesi
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran dinding dada, ada
fremitus
c. Perkusi : bunyi sonor
d. Auskultasi : bunyi napas normal kanan dan kiri, tidak ada bunyi napas tambahan
e. Data Tambahan Lain-lain : -

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Ya ;Penyakit gangguan jantung: Ya
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Tidak; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas : Ya di ekstremitas: bawah kiri
 Batuk darah : Tidak
 TD : 163/92 mmHg, pengukuran di: Brakial; Posisi pengukuran: Tidur
 Nadi : 96 x/menit diukur di radial
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : >3 detik.
 Homans sign :.negatif
 Abnormalitas kuku: Tidak
 Perubahan kulit : Tidak.
 Membran mukosa :lembab
 Pemeriksaan Kardio:
- Inspeksi : ictus cordis tidak nampak,tidak ada lesi,simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada massa dan benjolan,ictus cordis
teraba
- Perkusi : terdengar redup
- Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, S3 S4 tidak terdengar murmur

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 55 kg TB : 150cm IMT: 24,4 LLA : 24 cm
 Gizi kurang
 Gizi cukup
 Gizi lebih
b. Berat badan: 50 Kg, ada perubahan BB: Ya
 Biokimia
Hb : gr/dl (L) Hmt : 34% (L)

 Clinical sign
a. Turgor kulit : lembab
 b.Membran mukosa: lembab
c.Edema : Tidak
d.Ascites : Tidak
e.Pembesaran tiroid: Tidak
f.Kondisi gigi dan mulut: bersih
g.Kondisi lidah:bersih
h.Halitosis: Tidak
i.Hernia: Tidak
j.Massa abdomen : Tidak
k.Bising usus: 8x/menit
l.Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi: bentuk simetris, tidak ada benjolan, permukaan halus, warna sesuai warna
kulit pasien
Auskultasi: bising usus 8x/menit
Perkusi: lambung dan kandung kemih: timpani;
Palpasi: tidak ada nyeri pada 4 kuadran, tidak teraba massa: kandung kemih teraba
lunak dan tidak nyeri
 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3x/sehari; waktu: pagi, siang, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan:
c. Penggunaan suplemen makanan: Tidak
d. Kehilangan nafsu makan: Ya; alasan; prosedur rumah sakit membuatnya cemas
dan tidak nafsu makan
e. Mual/Muntah: Ya
f. Alergi makanan: Tidak
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak
h. Masalah dalam menelan: Tidak
i. Gigi Palsu: Tidak
j. Penggunaan diuretik: Tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat: 3x/sehari; waktu pagi, siang, malam
l. Kebutuhan cairan selama sakit:cc
m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 700 cc Urine : 260 cc Input – output :
Makan + minum : 250 + IWL : 570 cc 1.600 - 880
650 cc Feses : - cc
Muntah : 50 cc
Drain : -
Darah : -
Total : 1.600 cc Total :880 cc 720 cc

n. Data tambahan......................................................................................................

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Tidak
 Sakit kepala : Tidak
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya
 Riwayat stroke : Tidak
  Kejang : Tidak
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak pemeriksaan visus:-
 Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan: Tidak
 Kehilangan daya pendengaran: Tidak;
Alat bantu dengar: Tidak,
 Pengecap : normal
 Pengidu : normal
 Peraba : normal
 Status mental :baik
jika ada perubahan, tulis jam berapa ada perubahan tersebut
 Orientasi : Waktu:Normal; Waktu: Normal; Tempat: Normal; Orang: Normal; Situasi:
Normal
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 GCS : E 4 M 6 V 5 Total:15
 Afek (gambarkan) :
 Memori : saat ini pasien dapat menyebutkan Namanya, tanggal dan
Bersama siapa ia di RS, dimana suaminya saaat ini ; masa lalu : pasien dapat
menyebutkan tempat lahirnya,alamat rumah yang ditinggali dan jumlah anak maupun
saudara
 Pupil:isokor; ukuran:3 mm, reaksi cahaya: R(+) /L(+)
 Facial droop: Tidak
 Postur tubuh: tegak
 Reflek tendon: normal
 Paralisis: Tidak
 Nyeri: Ya
P: nyeri dada
Q: nyeri seperti tertimpa benda berat
R: dada
S: 4
T: nyeri bertambah saat bergerak, nyeri berkurang saat diberi antinyeri

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: menjadi ibu rumah tangga
 Kegiatan senggang: menonton TV
 Kondisi keterbatasan: tidak ada
 Tidur malam: Ya, 7 jam, Tidur siang: Ya
 Kesulitan untuk tidur: Ya, (pasien gelisah karena sesak napas) ; Insomnia: tidak
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Tidak
 Rentang gerak : terbatas pada area yang sakit
 Kekuatan otot :
3 3
3 3

Ket:
 Derajat 3 : kekuatan otot sangat lemah, akan tetapi anggota tubuh dapat
digerakkan melawan gaya gravitasi

 Deformitas : Ya
 Postur : tegak
 Gaya Berjalan : normal.
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 2 = independent, 1 = butuh bantuan, 0 = dependent)
0 1 2
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan toilet √
Berdandan √
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik tangga √
Mandi √
Lain-lain: Pasien mengatakan memilih menunggu suaminya jika ingin ke toilet

Ket : kemampuan ADL pasien dengan bantuan (dependent)

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: Tidak ada
 Riwayat imunisasi:-
 Perubahan sistem imun: Tidak ada
 Transfusi darah: Ya
 Temperatur kulit: akral hangat
 Diaphoresis: Tidak ada
 Integritas kulit: bagus; Scar: tidak,; Rash:Tidak ada; Laserasi: Tidak ada
 Ulcer: Tidak ada
 Luka bakar: Tidak ada
 Pressure ulcer : Tidak Ada (skor braden scale dilampirkan)
 Edema: Tidak ada
 Lain – lain : -

7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB :1 x/hari
- konstipasi (-)
- diare (-)

b) Karakteristik feses
 Konsistensi : Lembek
 Warna : Kuning
 Bau : Khas
c) Penggunaan laxative : tidak,
d) Perdarahan per anus : Tidak
 e) Hemoroid : Tidak,
b. Bladder
a. Inkotinensia: Tidak, kapan:..-
b. Urgensi: tidak
c. Retensi urin: Tidak
d. Frekuensi BAK: pasien terpasang kareter
e. Karakteristik Urin: kuning keruh
f. Volume urin : 260 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Ya
8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: Tidak ada
 Kegiatan sexual teratur : Tidak
 Akseptor KB : Tidak
 Kegiatan sexual teratur : Tidak
 Perempuan:
a. Usia menarkhe: 13 Tahun
b. Durasi menstruasi:5 hari
c. Periode menstruasi:28 hari
d. Waktu menstruasi terakhir:10 tahun terakhir
e. Hamil: Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi? Tidak ada
g. Menopouse: Ya
h. Vaginal discharge: -
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Tidak
j. Pemeriksaan lain: -
k. Terapi hormonal: Tidak ada
 Lain – lain : -

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : pasien mengatakan bahwa dirinya adalah hamba yang
cukup taat menjalankan ibadah 5 waktu

Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada

Gaya hidup: pasien merasa cukup baik menjaga gaya hidupnya, makan 3x sehari, minum
cukup banyak dalam sehari

Perubahan gaya hidup: tidak ada

2. Koping / stress
Pasien merasa stres: ya

Faktor penyebab stres : Prosedur pengobatan di RS

Cara mengatasi permasalaha : Mencoba menenangkan diri, sabar

Status emosional : Cemas

Lain – lain : pasien mengatakan takut akan di suntik

 3. Hubungan
Tinggal dengan: suami pasien

Orang yang mendukung : suami pasien

Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak Ada

Kegiatan di masyarakat : Aktif mengikuti kegiatan sosial yang ada

Lain – lain : -

4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : pasien mengatakan cemas dengan prosedur
pengobatan yang akan dijalani

Perilaku klien sesuai dengan situasi : gelisah

Lain – lain : -

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama: Bahasa Indonesia
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Pendidikan kesehatan mengenai prosedur
pengobatan yang akan dijalani

F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien): -

G. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi

10-06-22 HB 10.7 11.7-15.5 g/dL L

Lekosit 6,620 3000-11000/mm3 H

Hematokrit 31 35-47 L

Eritrosit 3.55 3.8-5.2 L

Trombosit 235,000 150,000 ~ 440,000/mm3

Inden Eritrosit

MCV 88 80 ~ 100 fL

MCH 30 26.0 ~ 34.0 pg

MCHC 34 32.0 ~ 36.0 g/dL

KIMIA KLINIK

Fungsi Ginjal

Ureum 54 17~43 mg/dL H

 Kreatinin 5.84 0.6~1.1 mg/dL **

Elektrolit

Natrium (Na) 147.94 135.0 ~ 147.0 mmol/L H

Kalium (K) 3.79 3.5 ~ 5.5 mmol/L

Klorida (Cl) 115.62 95.0 ~ 105.0 mmol/L H

H. Terapi Yang Diberikan

Tangga Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
l
02/07/2 NaCl IV 15 TPM digunakan pada kondisi kekurangan
022 natrium dan klorida, pengganti cairan
isotonik plasma, juga digunakan sebagai
pelarut sediaan injeksi
Furosemide PO 2 x 40mg Udem karena penyakit jantung, hati dan
ginjal.
Amlodipine PO 2 x 10mg pada kasus hipertensi dan angina stabil

Klonidin PO 2 x 0,15mg untuk hipertensi, profilaksis migraine,

menopausal, flushing, nyeri kanker, dan
antre Tino defisit hipersensitivity
disorder/ ADHD
Irbesatan PO 1 x 300mg antihipertensi dari golongan angiotention
II reseptor blocker
Asam Folat PO 2x1 untuk anemia defisiensi asam folat seperti
anemia megaloblastik
Ca Co3 PO 2x1 untuk hiperfosfatemia pada gagal ginjal
kronis
Spironolakton PO 1 x 1/2 untuk hiperaldosteronisme, hipertensi,
(100mg) gagal jantung
Bisoprolol PO 1-0-1 /2,5 untuk mengatur hipertensi atau tekanan
mg darah tinggi, angina
Ceftriaxone IV 1 x 2grm Untuk mengobati berbagai macam infeksi
bakteri di dalam tubuh
Pulmicort + Inhaler 3x1 Untuk mengatasi penyakit saluran
combivent pernapasan
NAC PO 3x1 Untuk mengencerkan dahak

Furosemide IV 2 ampul / Udem karena penyakit jantung, hati dan

ekstra ginjal.
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS

- Pasien mengatakan sesak

napas

DO
Pola napas tidak
Hambatan upaya napas
- Pasien tampak lemas efektif
- RR : 32 x/menit
- Pasien menggunakan NRM
10 lpm

2 DS

- Pasien mengatakan nyeri

P: nyeri dada
Q: nyeri seperti tertimpa
benda berat
R: dada
S: 4 Nyeri akut Agen pencedera fisiologis
T: nyeri bertambah saat
bergerak, nyeri berkurang
saat diberi antinyeri

DO

- Pasien tampak gelisah

- RR : 32 x/menit

3 DS

- pasien mengatakan badan

terasa lemas

DO
Resiko Perfusi
- Pasien tampak lemas Hipertensi
Serebral tidak efektif
- TTV
- TD : 161/65 mmHg
- N : 96 x/menit
- S : 36,4 ⸰C
- RR : 32 x/menit
- Spo2 : 100%

4 DS Gangguan mobilitas Penurunan kekuatan otot

fisik
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas
 DO

- Rentang gerak : terbatas

pada area yang sakit
- Pasien terpasang infus 2
jalur
- kemampuan ADL pasien
dengan bantuan
(dependent)
- Diagnosa Medis: EPA
dengan Kardiomegali susp
pneumonia bilateral, CKD
st V, Hipertensi urgency,
HHD, dypsneu
- Kekuatan otot :

3 3
3 3
5 DS

- Pasien tidak nafsu makan

- Makan hanya habis 1/3
porsi

DO Deficit nutrisi Faktor psikologis

- pasien tampak lemas dan

tidak bertenaga
- BB : 50 kg
- LILA : 24 cm
- IMT : 24,4
6. DS

- Pasien mengatakan badan

terasa lemas,pusing,mual
dan muntah Kegagalan mekanisme
Hipovolemia
DO regulasi

- Pasien tampak lemas

- Ureum : 54 mg/dL
- Kreatinin : 5,84 mg/dL

Diagnosa Keperawatan (tuliskan sesuai prioritas) :

1. Pola napas tidak efektf b.d hambatan upaya napas ditandai dengan respirasi 32 x/menit,pasien
terpsang NRM 10 LPM
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada bagian
dada seperti tertimpa benda berat
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi ditandai dengan tekanan darah 161/65
mmHg
4. Hipovolemia b.d kegagalan mekanisme regulasi ditandai dengan ureum 54mg/dL,kreatinin
5,84 mg/dL,pasien muntah
5. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot ditandai dengan pasien mengatakan
badan lemas
6. Deficit nutrisi b.d faktor psikologis ditandai dengan pasien makan hanya habis 1/3 porsi
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

DX KEPERAWAT
AN
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
efektf b.d keperawatan selama 3 x 24 jam
hambatan upaya diharapkan pola napas membaik 1. Observasi

napas meningkat  Monitor frekuensi, irama,

kedalaman, dan upaya napas
Kriteria Hasil :  Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
- Dipsnea cukup menurun
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
4 (dari 2 menjadi 4)
Stokes, Biot, ataksik0
- Penggunaan otot bantu
 Monitor kemampuan batuk efektif
napas sedang 3 (dari 2
 Monitor adanya produksi sputum
menjadi 3)
 Monitor adanya sumbatan jalan
- Pemanjangan fase
napas
ekspirasi sedang 3 (dari
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2 menjadi 3)
 Auskultasi bunyi napas
- Frekuensi napas
 Monitor saturasi oksigen
membaik 5 (dari 2
 Monitor nilai AGD
menjadi 5)
 Monitor hasil x-ray toraks
- Kedalaman napas cukup
2. Terapeutik
membaik 4 (dari 3
 Atur interval waktu pemantauan
menjadi 4)
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)

1. Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi,
 kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
2. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I. 08238)
agen pencedera keperawatan selama 1x15 menit, Observasi
fisiologis maka keluhan nyeri menurun , - lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066) - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
5 (dari 3 menjadi 5) - Monitor keberhasilan terapi komplomenter
- Meringis menurun 5 yang sudah diberikan
(dari 2 menjadi 5) - Monitor efek samping penggunaan
- Tekanan darah membaik analgetik
 5 (dari 2 menjadi 5) Terapeutik
- Gelisah menurun 5 (dari - Berikan eknik nonfarmakologi untuk
3 menjadi 5) mengurangi rasa nyeri (terapi pijat,
Kontrol Nyeri kompres hangat/dingin, eknik imajinasi)
- Melaporkan nyeri - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
terkontrol 4 (dari 3 nyeri
menjadi 5) Edukasi
- Kemampuan mengenali - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
onset nyeri 4 (dari 3 mengurangirasa nyeri
menjadi 4) Kolaborasi
- Kemampuan mengenali - Kolaborasi pemberian analgetik,
penyebab nyeri 4 (dari 3
menjadi 4)
- Kemampuan
menggunakan Teknik
farmakologis 4 (dari 2
menjadi 4)
3 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Tekanan Intrakranial
serebral tidak keperawatan selama ...x24 jam, (I.06198)
efektif b.d diharapkan risiko perfusi Observasi
hipertensi serebral meningkat dengan
kriteria hasil:  Observasi penyebab peningkatan TIK
(mis. Lesi menempati ruang, gangguan
1. Tingkat kesadaran cukup metabolism, edema sereblal, peningkatan
meningkat 4 tekanan vena, obstruksi aliran cairan
2. Tekanan intra kranial serebrospinal, hipertensi intracranial
cukup menurun 4 idiopatik)
3. Sakit kepala cukup  Monitor peningkatan TD
menurun 4  Monitor pelebaran tekanan nadi (selish
4. Gelisah cukup menurun 4 TDS dan TDD)
5. Nilai rata-rata tekanan  Monitor penurunan frekuensi jantung
darah cukup membaik 4  Monitor ireguleritas irama jantung
6. Tekanan darah sistolik  Monitor penurunan tingkat kesadaran
cukup membaik 4  Monitor perlambatan atau
7. Tekanan darah diastolic ketidaksimetrisan respon pupil
cukup membaik 4  Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm
8. Reflex saraf sedang 3 rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral

4 Deficit nutrisi Setelah dilakukan tindakan
b.d faktor keperawatan selama 3 x 24 jam
psikologis diharapkan status nutrisi
membaik
Kriteria Hasil :
1. Porsi makan yang dihabiskan
meningkat 5 (dari 2 menjadi
5)
2. Perasaan cepat kenyang
menurun 5 (dari 3 menjadi 5)
3. Berat badan membaik 5 (dari
4 menjadi 5)
4. Nafsu makan membaik 5
(dari 2 menjadi 5)
5. Frekuensi makan membaik 5
 Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan serebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
 Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas system pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Bilas sitem pemantauan, jika perlu
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
PERLU
Manajemen Nutrisi I.03119
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikai alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang di sukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
- Sajikan secara menarik dan suhu yang
 (dari 2 menjadi 5) sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi

- Anjurkan posisi duduk

- Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum

- Kolaborasi
5 Setelah dilakukan tindakan PEMANATAUAN CAIRAN (I.03121)
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan status cairan 1. Observasi
membaik
Kriteria Hasil :
- Turgor kulit meningkat
5 (dari 3 menjadi 5)
- Output urine cukup
meningkat 4 (dari 2
menjadi 4)
- Pengisian vena cukup
meningkat 4 (dari 3
menjadi 4)
- Dyspnea cukup
menurun 4 (dari 2
menjadi 4)
- Freuensi nadi membaik
5 (dari 3 menjadi 5)
- Tekanan darah cukup
membaik 4 (dari 2
menjadi 4)
makan
dengan ahli gizi untuk
menetukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang di butuhkan
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat
jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia mis. Dyspnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
  Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

6 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (1.06171)

keperawatan selama ...x24 jam,
mobilitas fisik
diharapkan mobilitas fisik Observasi
b.d penurunan meningkat dengan kriteria hasil:
kekuatan otot - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
1. Pergerakan ekstremitas cukup lainnya
meningkat 4 - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
2. Kekuatan otot cukup - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
meningkat 4 sebelum memulai ambulasi
3. Rentang gerak (ROM) cukup - Monitor kondisi umum selama melakukan
meningkat ambulasi
4. Kaku sendi cukup menurun 4
5. Kelemahan fisik cukup
Terapeutik
menurun 4
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)

1. 03/07/2022 PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014) 03/07/2022

14.00
Observasi
- Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
- Memonitor pola napas
- Memonitor kemampuan batuk
efektif
- Memonitor adanya produksi sputum
- Memonitor adanya sumbatan jalan
napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor nilai AGD
- Memonitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Mengatur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
15.00
S:
- Pasien mengatakan
sesak sedikit berkurang
- Pasien mengatakan
badan terasa lebih enak
O:
- Pasien tampak lebih
tenang dan nyaman
- RR : 28 x/menit
- Pasien masih terpasang
NRM 10 lpm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor
frekuensi,irama,kedala
man, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas
tambahan
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
(Pulmicort + combivent
3 x 1 inhaler, NAC Per
Oral 3 x 1)

Edukasi

- Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Menginformasikan hasil
 pemantauan, jika perlu

MENEJEMEN JALAN NAPAS (I.

01011)

Observasi

- Memonitor pola napas

- Memonitor bunyi napas tambahan
- Memonitor sputum

Terapeutik

- Mempertahankan kepatenan jalan

napas
- Memposisikan semi-Fowler atau
Fowler
- Memberikan minum hangat
- Melakukan fisioterapi dada
- Memberikan oksigen (NRM 10
Lpm)

Edukasi

- Mengajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik (Pulmicort + combivent 3
x 1 inhaler, NAC Per Oral 3 x 1)

2. 03/07/2022 Manajemen Nyeri (I. 08238) 03/07/2022

Observasi 15.30
15.00
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
S:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Pasien mengatakan
nyeri nyeri dada sedikit
berkurang
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri non P: nyeri dada
Q: nyeri seperti
verbal
 - Memonitor keberhasilan terapi
komplomenter yang sudah diberikan
- Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Memberikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
pijat, kompres hangat/dingin, teknik
imajinasi,relaksasi)
- Mengontrol lingkungan
memperberat rasa nyeri
Edukasi
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangirasa nyeri
Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian analgetik
3 03/07/2022 Pemantauan Tekanan Intrakranial 03/07/2022
(I.06198) 20.00
14.30
Observasi
- Mengobservasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi
menempati ruang, gangguan
metabolism, edema sereblal,
peningkatan tekanan vena, obstruksi
aliran cairan serebrospinal,
hipertensi intracranial idiopatik)
- Memonitor peningkatan TD
- Memonitor pelebaran tekanan nadi
(selish TDS dan TDD)
- Memonitor penurunan frekuensi
jantung
- Memonitor ireguleritas irama
jantung
- Memonitor penurunan tingkat
kesadaran
- Memonitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
tertimpa benda berat
R: dada
S: 3
T: nyeri bertambah
saat bergerak, nyeri
berkurang saat diberi
antinyeri
O:
- Pasien kooperatif
- Pasien tampak lebih
nyaman
yang
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgesik
S:
- Pasien mengatakan
keapala pusing
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas
O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemas
- TD : 164/134
- N : 96 x/menit
- RR : 27 x/menit
- S : 36,6⸰C
- SpO2 : 100%
- Pasien terpasang NRM
10 Lpm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor peningkatan
TD
- Monitor penurunan
frekuensi jantung
- Monitor tingkat
kesadaran
 - Memonitor kadar CO2 dan
pertahankan dalm rentang yang
diindikasikan
- Memonitor tekanan perfusi serebral
- Memonitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
- Memonitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK

Terapeutik

- Mempertahankan posisi kepala dan

leher netral
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

- Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan

4 03/07/2022 Manajemen Nutrisi I.03119 03/07/2022

Observasi 13.00
12.00
- Mengidentifikasi status nutrisi
S:
- Mengidentifikai alergi dan - Pasien mengatakan
intoleransi makanan makan masih habis 1/3
porsi
- Mengidentifikasi makanan yang di
- Pasien mengatakan
sukai tidak nafsu makan
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori
O:
dan jenis nutrient
- Pasien tampak tidak
- Memonitor asupan makanan nafsu makan
- Memonitor berat badan - Makan hanya habis
1/3 porsi makan
- Memonitor hasil pemeriksaan
- BB : 50 kg
laboratorium - LILA : 24 cm
 Terapeutik A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Melakukan oral hygiene sebelum - Anjurkan makan
makan, jika perlu dengan posisi
duduk/semi fowler
- Memfasilitasi menentukan pedoman
- Ajarkan diet yang
diet (mis. Piramida makanan) dianjurkan
- Menyajikan secara menarik dan suhu - Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
yang sesuai
makan
- Memberikan makan tinggi serat - Kolaborasi dengan ahli
untuk mencegah konstipasi gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
- Memberikan makanan tinggi kalori
nutrient yang di
dan tinggi protein butuhkan
- Memberikan suplemen makanan,
jika perlu
Edukasi

- Menganjurkan posisi duduk

- Mengajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi

- Mengkolaborasi pemberian medikasi

sebelum makan
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menetukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang di butuhkan
5 03/07/2022 PEMANATAUAN CAIRAN (I.03121) 04/07/2022
07.00
07.00
Observasi
S:
- Memonitor frekuensi dan kekuatan - Keluarga pasien
nadi mengatakan pasien
- Memonitor frekuensi nafas minum habis 650 cc,
- Memonitor tekanan darah BAK : 260 cc
- Memonitor berat badan
- Memonitor waktu pengisian kapiler
- Memonitor elastisitas atau turgor O:
kulit - Pasien tampak lemas
- Memonitor jumlah, waktu dan berat - Turgor kulit <3 detik
jenis urine - TD : 164/134 mmHg
- Memonitor kadar albumin dan - N : 96 x/menit
protein total - RR : 27 x/menit
- Memonitor hasil pemeriksaan serum
- S : 36,6⸰C
(mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN) - SpO2 : 100%
 - Mengidentifikasi tanda- - BB : 50kg
tanda hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, A : masalah belum teratasi
tekanan darah menurun, tekanan nadi P : lanjutkan intervensi
menyempit, turgor kulit menurun,
- Monitor frekuensi dan
membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematocrit kekuatan nadi
meningkat, haus, lemah, konsentrasi - Monitor frekuensi nafas
urine meningkat, berat badan - Monitor tekanan darah
menurun dalam waktu singkat) - Monitor berat badan
- Mengidentifikasi tanda-tanda - Monitor jumlah,waktu
hypervolemia mis. Dyspnea, edema
dan berat jenis urine
perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
- Mengidentifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik

- Mengatur interval waktu

pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Mendokumentasi hasil pemantauan

Edukasi

- Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu

6 03/07/2022 Dukungan Ambulasi (1.06171) 03/07/2022

19.30
19.00 Observasi
S:
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Pasien mengatakan
keluhan fisik lainnya
badan terasa lemas
- Mengidentifikasi toleransi fisik
- Pasien mengatakan
melakukan ambulasi
- Memonitor frekuensi jantung dan
terasa lelah dan sakit-
tekanan darah sebelum memulai sakit pada tubuhnya
ambulasi
- Memonitor kondisi umum selama O:
melakukan ambulasi - Pasien tampak lemas
- Aktivitas pasien tampak
Terapeutik dibantu oleh suaminya

- Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan

 A : masalah belum teratasi
alat bantu (mis. tongkat, kruk) P : lanjutkan intervensi
- Memfasilitasi melakukan mobilisasi - Identifikasi adanya
fisik, jika perlu nyeri atau keluhan fisik
- Melibatkan keluarga untuk membantu
lainnya
pasien dalam meningkatkan ambulasi
- Identifikasi toleransi
fisik melakukan
Edukasi
ambulasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur - Monitor frekuensi
ambulasi jantung dan tekanan
- Menganjurkan melakukan ambulasi dini darah sebelum memulai
- Mengajarkan ambulasi sederhana yang ambulasi
harus dilakukan (mis. berjalan dari - Monitor kondisi umum
tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari selama melakukan
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan ambulasi
sesuai toleransi)
- Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat, kruk)
- Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Yogyakarta,......................

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (.......................................)