SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES CHM-K)

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email: stikeschmk@yahoo.com
Kupang – NTT Indonesia
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

Ruang : ASOKA No RM: 490985
Mahasiswa : Gladys Oriska Rambu Boba
Pembimbing Institusi : Ns.Maria P. Marla Nahak, S.Kep.,MPH

Pembimbing Klinik : Arsyad Setiawan, Amd. Kep

Tanggal Pengkajian 14 Mei 2018 Jam Pengkajian: 08.00 WITA

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ny. A. S. K Panggilan : Ny. A
2. Umur : 46 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Katolik
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Flores/Indonesia
8. Status perkawinan : Kawin
9. Alamat : Maumere
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri di kepala bekas operasi. Skala
nyeri 3 (nyeri ringan).
2. Riwayat penyakit saat ini: Keluarga pasien mengatakan 1 minggu lalu
pasien masuk RSUD Dr. TC Hillers Maumere karena mengeluh pusing
dan nyeri hebat di kepala, kemudian setelah dilakukan CT Scan dokter
mengatakan bahwa terdapat cairan di kepala sehingga pasien dirujuk di
RSUD Johannes Kupang. Pasien masuk IGD pada tanggal 8 mei 2018
dengan hasil observasi TTV, TD: 130/90mmHg, N: 60x/menit, RR:
18x/menit, S: 370C. pasien mendapat terapi infus RL 20tpm, Manitol
100cc, Ranitidine 5mg, Ketorolac 3mg, Dexametason 5mg. pasien
kemudian dipindahkan ke ruang Asoka pada tanggal 9 mei 2018 untuk
mendapatkan perawatan lanjutan. Pasien di operasi pada tanggal 11 Mei
2018 dengan diagnosa Hidrocephalus Akut Non Komunikan ec SOL.
 3. Penyakit yang pernah diderita: Pasien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit Gastritis.

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan tidak ada

riwayat penyakit keluarga.

5. Riwayat alergi: Tidak ada

Jelaskan: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik
makanan, minuma, obat-obatan, debu dan cuaca.
6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): Hidrocephalus Akut
Non Komunikan ec SOL
7. Diagnosa medik saat ini: Post op SOL.
8. Lainnya: Tidak ada.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: composmentis
 Usia: 64tahun TB: 159cm, BB: 61kg, BB ideal: 66,78kg.
 Suhu: 36,40C
 Denyut nadi: 80 x/mnt , kuat, teratur.
 Tekanan darah: 140/80 mmHg, tidur.
 Frekuensi nafas: 22x/menit
 Lain – lain : terdapat luka post op di kepala bagian frontal sehingga
pasien kadang mengeluh nyeri. Skala nyeri 3 (nyeri ringan).
P : Pasien mengatakan nyeri di kepala
Q: Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk.
R: Nyeri yang dirasakan tidak menjalar
S: Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
T: Nyeri yang dirasakan kadang-kadang dan juga timbul jika luka post op
secara tidak sengaja tertekan atau terkena sesuatu.
Masalah keperawatan: Nyeri akut.

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur
 Jenis : tidak dispnea, tidak kusmaul, tidak cheyne stokes.
 Suara nafas : Vesikuler
 Sesak nafas : tidak
 Batuk : tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: vesikuler
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah: vesikuler
 Lobus kiri bawah: vesikuler
 Lainnya : tidak ada
 Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1,S2, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : tidak
 Bunyi jantung : normal
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik
 Akral : hangat
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

 GCS : eye 4, verbal 5, motoric 6, total: 15
 Refleks fisiologi : biceps
 Refleks patologis: tidak dilakukan pemeriksaan
 Istirahat/tidur : siang : 1-2 jam/hari, malam 6-7 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada
 Lainnya : terdapat luka post op di kepala
Masalah keperawatan: Resiko Infeksi

 Pupil : isokor/isokor
 Sklera/konjungtiva :tidak anemis, tidak icterus.
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan : tidak ada. Pasien bisa melihat dengan jelas
 Bentuk telinga : normal. Telinga kanan dan kiri simetris, tidak
ada lesi, tidak berbau, tidak ada pus, tidak ada serumen.
 Gangguan pendengaran: tidak. Pasien bisa melihat dengan jelas.
 Bentuk hidung : normal. Ada lubang hidng kiri dan kanan,
tidak ada lesi, tidak ada polip.
 Gangguan penciuman : tidak
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan.

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih
 Jumlah urine: 1200cc/hari, warna urine: kuning jernih, bau urine: khas
 Alat bantu (kateter, dll): ada.
 Kandung kemih: Membesar: tidak.
Nyeri tekan: tidak.
 Gangguan: tidak ada gangguan.
  Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan.

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: Baik. (Pasien menggunakan NGT tetapi pasien juga
bisa makan melalui mulut )
 Mual : tidak
 Muntah: tidak
 Porsi makan: habis
 Minum : 1200cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih
 Membran mukosa: lembab
 Tenggorokan: tidak sakit menelan, tidak nyeri tekan, tidak kesulitan
menelan, tidak ada pembesaran tonsil
 Abdomen: tidak tegang, tidak kembung, tidak asites, ada nyeri tekan,
lokasi: terdapat luka post op

 Peristaltik : 15 x/menit
 Pembesaran hepar: tidak
 Pembesaran lien : tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur
 Konsistensi: lembek, bau: khas, warna: kuning kecokelatan
 Lain-lain : tidak ada
 Balance cairan:
Intake Output
Minum :1200 Cc Urine : 1200 cc
Infus :1000cc IWL : 15 x BB = 915 cc
Soup/kuah/air buah: 100 cc Muntah/diare/perdarahan:…cc
Obat cair lainnya (mis;
albumin) : 0 Cc
Jumlah I= 2300cc Total O : 2115
Balance cairan: Total I-Total O = +185 cc

Masalah keperawatan: Resiko infeksi

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, namun pasien mengatakan
bahwa pasien enggan untk berdiri karena takut jatuh.
 Warna kulit: tidak ikterus, tidak sianosis, tidak kemerahan, tidak pucat
 Turgor kulit: baik
 Edema: tidak ada.
 Kekuatan Otot:
5 5
 3 3
Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : tidak
 Hiperglikemia : tidak
 Hipoglikemia : tidak
 Luka gangren : tidak
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
8. Personal hygiene
 Mandi : 1 x/hari, lap badan, dibantu sebagian.
 Keramas : pasien tidak keramas
 Ganti pakaian : 1x/hari, dibantu total.
 Sikat gigi : 1x/hari, dibantu sebagian
 Memotong kuku : pasien belum menggunting kuku.
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: suami
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik. semenjak
pasien sakit ada kerabat dan kenalan yang datang menjenguk.
 Kegiatan ibadah: pasien mengatakan selalu rajin berdoa.
 Konsep diri:
a. Gambaran diri: Pasien bisa menerima kondisinya
b. Ideal diri : Pasien mengatakan penyakit yang diderita
mungkin akibat dari kebiasaan hidup yang kurang sehat
c. Harga diri : pasien tidak menganggap kondisinya sebagai
sesuatu yang menurunkan derajat pasien di masyarakat
d. Peran diri : Pasien mengatakan dirinya merupakan bagian
penting dalam rumah dan akibat dari sakitnya sekarang banyak
pekerjaan yang terabaikan
e. Identitas diri : Pasien sadar dan mengetahui dengan baik siapa
dirinya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

No Hari/tgl Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

(maknanya)
A 12/05/2018 HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 13,6 g/dL 12,0 – 16,0
 Jumlah eritrosit 4,34 10^6/uL 4,20 – 5,40
Hematokrit 40,3 % 37,0 – 47,0
PCV, MCH, MCHC
PCV 92,9 fL 81,0 – 96,0
MCH 31,3 Pg 27,0 – 36,0
MCHC 33,7 g/L 31,0 – 37,0
PDW-CV 13,1 % 11,0 – 16,0
PDW-SD 45,1 fL 37 - 54
Jumlah leukosit 14,41 10^3/ul 4,0 – 10,0
Hitung Jenis
Eusinofil 0,0 % 1,0 – 5,0 Low
Basophil 0,1 % 0-1
Neutrophil 93,1 % 50 - 70 High
Limfosit 4,6 % 20-40 Low
Monosit 2,2 % 2-8
IG% 0,8 %
Jumlah eusinofil 0,00 10^3/ul 0,00 – 0,40
Jumlah basophil 0,01 10^3/ul 0,00 0,10
Jumlah neutrophil 13,42 10^3/ul 1,50 – 7,00 High
Jumlah limfosit 0,66 10^3/ul 1,00 – 3,70 Low
Jumlah monosit 0,32 10^3/ul 0,00 – 0,70
IG# 0,1 10^3/ul
Jumlah trombosit 211 10^3/ul 150 - 400
PDW 10,1 fL 9,0 – 17,0
MPV 9,5 fL 9,0 – 13,0
P-LCR 20,2 % 13,0 – 43,0
PCT 0,20 % 0,17 – 0,35
KIMIA DARAH
SGOT 99 U/L <41 High
SGPT 42 U/L <35 High
BUN 18,0 mg/dL <48
Kreatinin Darah 0,77 mg/dL 0,6 – 1,1
B Urine
Tidak dilakukan
pemeriksaan
C Lain-lain
Tidak ada

2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan : belum dilakukan pemeriksaan

3. USG/Endoskopy dll : belum dilakukan pemeriksaan
4. EKG
5. Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan.

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat/Infus Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 NaCl 0,9 % 20tpm Pengganti cairan Hipernatremia, asidosis,
plasma isotonik yang hipokalemia.
hilang, Pengganti
cairan pada kondisi
 alkalosis
hipokloremia.
2 RL 20tpm mengembalikan hipernatremi, kelainan
keseimbangan airan ginjal, kerusakan sel
dan elektrolit hati, laktat asidosis
3 Ketorolac 10mg untuk Hipersensitif terhadap
penatalaksanaan keterolac, tromethamine
nyeri akut yang berat dan pernah
jangka pendek (< 5 menunjukkan reaksi
hari). alergi terhadap aspirin
atau obat lainnya.
Pasien dengan atau
yang mempunyai
riwayat ulkus peptikum
akut, perdarahan sal
cerna atau perforasi.

4 Ranitidin 25mg Tukak lambung dan hipersensitifitas

tukak duodenum
5 Dexamethason 5mg Inflamasi,alergi, hipersensitifitas
meredakan
pembengkakan otak,
mual muntah akibat
kemoterapi
6 Plasminex 100mg Fibrinolysis local Gangguan ginjal berat,
seperti prostatektomi, hematuria, buta warna,
epistaksis dan resiko trombotik
konisasi serviks.
Perdarahan sesudah
cabut gigi pada
penderita hemophilia.
Edema angioneurotik
herediter.
7 Vit. K 1mg untuk produksi faktor neonatus, bayi, dan
pembeku darah dan hamil tua.
berbagai protein
yang diperlukan
untuk kalsifikasi
tulang yang normal.
8 Manitol 100cc Mencegah/mengobati Ibu hamil atau
oliguria pada GGA, menyusui, lansia yang
menurunkan tekanan mengidap dehidrasi
dalam tempurung parah, hipersensitivitas.
kepala akibat tumor
otak, perdarahan dan
lain-lain.
9 Ceftriaxone 1gr infeksi saluran Hipersensitif terhadap
napas, infeksi THT, antibiotik cephalosporin
infeksi saluran kemih, , Neonatus.
sepsis, meningitis,
 infeksi tulang, sendi
dan jaringan lunak,
infeksi intra
abdominal dll.

Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Akut
1
Hambatan mobilitas fisik
2
Resiko Infeksi
3

Kupang, 14 mei 2018

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Gladys Oriska Rambu Boba)

NIM: 173121018

ANALISA DATA

TGL DATA DATA ETIOLOGI MASALAH

No
SUBJEKTIF OBJEKTIF
14 Mei Pasien Pasien Agens cedera Nyeri akut
1 2018 mengeluh nyeri tampak fisik (luka post
 di bagian meringis. op)
kepala bekas
operasi. skala
nyeri 3 (nyeri
ringan)

2 14 mei Pasien Keadaan Gangguan Hambatan

2018 mengatakan umum lemah, neuromuskula mobilitas fisik
merasa lemah pasien tirah r
dan takut jatuh baring, skala
saat berdiri, kekuatan otot
mandi (lap 5-5-3-3.
badan),
berpakaian,
menyikat gigi,
makan, minum
dibantu oleh
keluarga,
3 14 mei - Terdapat luka Prosedur Resiko
2018 post op di invasif Infeksi
kepala dan
abdomen

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka post op) yang
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di bagian kepala bekas operasi.
skala nyeri 3 (nyeri ringan), pasien tampak meringis.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
yang ditandai dengan pasien mengatakan merasa lemah dan takut jatuh
saat berdiri, mandi (lap badan), berpakaian, menyikat gigi, makan, minum
dibantu oleh keluarga, keadaan umum lemah, pasien tirah baring, skala
kekuatan otot 5-5-3-3.
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive yang ditandai
dengan terdapat luka post op di kepala dan abdomen
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA

KEPERAWATAN & GOAL OBJECTIVE KRITERIA HASIL/EVALUASI TINDAKAN NAMA &
DATA TANDA
PENDUKUNG TANGAN
14 mei 1 Nyeri akut Pasien tidak pasien Dalam waktu 3 x 24 jam perawatan NIC Label 1: Management nyeri
2018 berhubungan akan terbebas pasien akan menunjukukan, 1.Lakukan pengkajian nyeri
dengan agens mengalami dari agen Noc Label 1 : Tingkat nyeri secara komprehensif
cedera fisik (luka nyeri selama cedera fisik  Panjangnya episode nyeri termasuk lokasi,
post op) yang dalam selama (5) karakteristik, durasi,
ditandai dengan proses dalam  Nyeri yang dilaporkan (5) frekuensi, kualitas dan
pasien mengeluh keperawatan proses  Ekspresi wajah (5) faktor presipitasi
nyeri di bagian keperawatan Noc Label 2 : Kontrol nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal
kepala bekas  Mengunakan penurunan dari ketidaknyamanan
operasi. skala nyeri nyeri tanpa analgesic (5) 3. Kaji kultur yang
3 (nyeri ringan),  Mengunakan analgesic mempengaruhi respon
pasien tampak yang direkomendasikan (5) nyeri
meringis 4. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
5. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
6. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
7. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 8. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
9. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
10. Berikan
analgetik untuk mengurangi
nyeri
11. Evaluasi
keefektifan kontrol nyeri
12. Kolaborasi
kan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
14 Mei 2 Hambatan Pasien tidak Pasien tidak Dalam waktu 3x24jam perawatan, NIC Label 1 : Peningkatan
2018 mobilitas fisik akan akan terus klien akan menunjukkan: mekanika tubuh
berhubungan mengalami menerus 1. Kaji komitmen pasien untuk
dengan gangguan hambatan tirah baring NOC Label 1 : belajar dan menggunakan
neuromuskular mobilitas selama - Pergerakan postur (tubuh) yang benar.
yang ditandai fisik dalam 1. Keseimbangan (4) 2. Edukasi penggunaan
dengan pasien perawatan 2. Gerakan otot (4) matras/tempat duduk atau
3. Berjalan (4) bantal yang lembut, jika
mengatakan
4. Bergerak dengan mudah (4) diindikasikan.
merasa lemah dan
Keterangan : 3. Instruksikan pasien untuk
takut jatuh saat
1 : sangat terganggu menggerakkan kaki terlebih
berdiri, mandi (lap
2 : banyak terganggu dahulu kemudian badan
badan),
3: cukup terganggu ketika memulai berjalan
berpakaian,
4: sedikit terganggu dari posisi berdiri
menyikat gigi,
5 :Tidak terganggu 4. Bantu pasien melakukan
makan, minum
NOC Label 2 : latihan fleksi untuk
dibantu oleh
- Posisi tubuh : Insiatif sendiri memfasilitasi mobilisasi
keluarga, keadaan 1. Bergerak dari posisi berdiri punggung, sesuai indikasi.
umum lemah, berbaring ke posisi berdiri (4) NIC Label 2 : Terapi Latihan :
 pasien tirah baring, Mobilitas Sendi
skala kekuatan otot 1. Bantu pasien untuk
5-5-3-3. mendapatkan posisi yang
optimal untuk pergerakan
sendi yang aktif maupun
pasif.
2. Dukung latihan ROM aktif,
sesuai jadwal yang teratur
dan terencana.
3. Lakukan latihan ROM pasif
2. Bergerak dari posisi duduk ke
atau ROM dengan bantuan
posisi berbaring (4)
3. Bergerak dari posisi duduk ke sesuai indikasi.
4. Instruksikan
posisi berdiri (4)
4. Bergerak dari posisi berdiri ke pasien/keluarga cara
posisi duduk (4) melakukan latihan ROM
pasif, ROM dengan
Keterangan : bantuan atau ROM aktif.
1 : sangat terganggu NIC Label 3 : Terapi Latihan :
2 : banyak terganggu Ambulasi
1. Dorong pasien untuk duduk
3: cukup terganggu
di tempat tidur, di samping
4: sedikit terganggu
tempat tidur (menjuntai)
5 :Tidak terganggu
atau di kursi sebagaimana
yang dapat ditoleransi
pasien.
2. Bantu pasien untuk duduk
di sisi tempat tidur untuk
memfasilitasi penyesuaian
sikap tubuh.

14 mei 3 Resiko Infeksi Selama Selama Dalam waktu 3x24 jam A. NIC 1: Kontrol Infeksi
2018 berhubungan dalam dalam Noc label 1 : 1. Bersihkan lingkungan
dengan prosedur perawatan perawatan Kontrol resiko: proses infeksi: dengan baik
invasive yang resiko resiko 1.Mengidentifikasi tanda dan gejala 2. Ganti peralatan pasien
ditandai dengan infeksi infeksi infeksi (5: secara konsisten sesuai protokol
terdapat luka post pasien akibat menunjukkan) 3. Pastikan penanganan
op di kepala dan berkurang prosedur 2.Memonitor perilaku diri yang aseptik dari semua saluran
berhubungan dengan resiko 4. Tingkatakan intake nutrisi
abdomen. atau tidak invasive
infkesi (5: secara konsisten dan cairan
ada akan
menunjukkan) 5. Mengajarkan pasien tanda
berkurang
3.Memonitor perubahan status dan gejala infeks
atau tidak 6. Kolaborasi pemberian
kesehatan (5: secara konsisten
akan terjadi antibiotik
menunjukkan)
NIC label 2: identifikasi resiko
1. Diskusikan dan rencanakan
aktivitas-aktivitas
pengurangan resiko dengan
individu atau keluarga:
a. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
merawat luka
b. Tidak menggunakan
bahan-bahan atau
produk yang tidak
terjamin kebersihannya
c. Mengganti balutan luka
setiap hari
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NAMA
O TGL/JA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & TTD
M
1 14 Mei Nyeri akut 08.00: Melakukan kolaborasi pemberian
2018 berhubungan dengan antiinflamasi ketorolac 10mg
agens cedera fisik
08.30: Mengobservasi keadaan umum
(luka post op) yang
ditandai dengan pasien (keadan umum lemah)
pasien mengeluh 08.45: Menciptakan lingkungan yang aman
nyeri di bagian
dan nyaman
kepala bekas
operasi. skala nyeri 3 11.00: Mengobservasi TTV Pasien: TD:
(nyeri ringan), pasien 140/80, N: 80x/menit, RR=22 x/mnt,
tampak meringis
s: 36,40C
11.32: Mengkaji skala nyeri pasien (skala
nyeri 2)
11.30: Mengajarkan teknik mengatasi nyeri:
tarik nafas dalam kemudian
hembuskan dilakukan berulang
12.30: Memotivasi pasien untuk proses
penyembuhannya seperti minum
obat teratur dan banyak istirahat.
2 14 Mei Hambatan mobilitas 10.00: mengkaji komitmen pasien untuk
2018 fisik berhubungan belajar dan menggunakan postur
dengan gangguan (tubuh) yang benar.
neuromuskular yang 10.10:Membantu pasien untuk mendapatkan
ditandai dengan posisi yang optimal untuk
pasien mengatakan pergerakan sendi yang aktif maupun
merasa lemah dan pasif.
takut jatuh saat 10.20: Melakukan latihan ROM pasif atau
berdiri, mandi (lap ROM dengan bantuan sesuai
badan), berpakaian, indikasi.
10.30: menginstruksikan pasien untuk
menyikat gigi,
menggerakkan kaki terlebih dahulu
makan, minum
kemudian badan ketika memulai
dibantu oleh
berjalan dari posisi berdiri.
keluarga, keadaan
10.45:membantu pasien untuk duduk di sisi
umum lemah, pasien
tempat tidur untuk memfasilitasi
tirah baring, skala
penyesuaian sikap tubuh.
kekuatan otot 5-5-3-
3.

3 14 Mei Resiko Infeksi 08.00: Melakukan kolaborasi pemberian

2018 berhubungan dengan antibiotik Ceftriaxone 1gr/IV.
prosedur invasive 09.00: Memonitor akan adanya tanda dan
yang ditandai gejala infeksi sistemik dan lokal :
dengan terdapat luka Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
post op di kepala dan seperti dolor, kalor, tumor, rubor dan
abdomen. fungsio laesa)
09.20: Memonitor kondisi sayatan bedah
 atau luka, kondisi balutan luka :
kondisi luka kering, tidak ada
perembesan cairan, prosedur yang
dilakukan sterile.
11.00: Mengobservasi TTV Pasien: TD:
140/80, N: 80x/menit, RR=22 x/mnt,
s: 36,40C.

EVALUASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NAMA
O TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP) & TTD
1 14 mei Nyeri akut S : Pasien mengatakan kadang merasa
2018/ berhubungan nyeri di kepala bekas operasi. Skala nyeri
13.00 dengan agens 2.
WITA cedera fisik (luka O :keadaan umum pasien lemah.
post op) yang A : masalah keperawatan nyeri akut
ditandai dengan teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan.
pasien mengeluh
nyeri di bagian
kepala bekas
operasi. skala nyeri
3 (nyeri ringan),
pasien tampak
meringis

2 14 mei Hambatan S : Pasien mengatakan belum mau

2018/ mobilitas fisik menggerakkan anggota tubuhnya
13.00 berhubungan karena takut jatuh.
dengan gangguan O : Pasien tampak menolak dan bersikap
neuromuskular cuek ketika diminta untuk mencoba
yang ditandai duduk.
dengan pasien A :masalah keperawatan hambatan
mengatakan mobilitas fisik belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.
merasa lemah dan
takut jatuh saat
berdiri, mandi (lap
badan),
berpakaian,
menyikat gigi,
makan, minum
dibantu oleh
keluarga, keadaan
umum lemah,
pasien tirah baring,
skala kekuatan otot
5-5-3-3.

3 14 mei Resiko Infeksi S:-

2018/ berhubungan O : terdapat luka post op di kepala dan
13.00 dengan prosedur abdomen, tidak ditemukan adanya
invasive yang tanda-tanda infeksi : dolor, kalor,
ditandai dengan tumor, rubor dan fungsio laesa.
 terdapat luka post A : masalah keperawatan resiko infeksi
op di kepala dan teratasi sebagian
abdomen. P : Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN I

No Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Nama dan

Keperawatan (SOAPIE) Tanda
tangan
1 15/5/2018 Nyeri akut S: Pasien mengatakan tidak
berhubungan merasakan nyeri lagi di
dengan agens kepala.
cedera fisik (luka O : keadaan umum pasien
post op) yang sedang. Pasien tidak lagi
ditandai dengan tampak meringis.
pasien mengeluh A: masalah keperawatan
nyeri di bagian nyeri akut teratasi
P : intervensi dihentikan
kepala bekas
operasi. skala nyeri
3 (nyeri ringan),
pasien tampak
meringis

2 15/5/2018 Hambatan S : Pasien mengatakan sudah

mobilitas fisik mau duduk tetapi masih
berhubungan kesusahan untuk berdiri
dengan gangguan karena kaki belum terlalu
neuromuskular kuat.
yang ditandai O : Pasien tampak duduk
dengan pasien (ketika hendak duduk dibantu
mengatakan oleh perawat dan keluarga),
merasa lemah dan keadaan umum lemah,
takut jatuh saat kebutuhan personal hyegiene
berdiri, mandi (lap pasien dibantu oleh perawat
badan), dan keluarga, skala kekuatan
berpakaian, otot 5-5-3-3
menyikat gigi, A : masalah keperawatan
makan, minum hambatan mobilitas fisik
dibantu oleh teratasi sebagian
P : intervensi keperawatan
keluarga, keadaan
dilanjutkan
umum lemah,
I:
pasien tirah baring, 11.10: mengkaji komitmen
skala kekuatan otot pasien untuk belajar
5-5-3-3. dan menggunakan
postur (tubuh) yang
benar.
11.20:Membantu pasien
untuk mendapatkan
posisi yang optimal
 untuk pergerakan
sendi yang aktif
maupun pasif.
11.30: menginstruksikan
pasien untuk
menggerakkan kaki
terlebih dahulu
kemudian badan
ketika memulai
berjalan dari posisi
berdiri.
11.45:membantu pasien
untuk duduk di sisi
tempat tidur untuk
memfasilitasi
penyesuaian sikap
tubuh.

E : Pasien mengatakan sudah

bisa duduk tetapi masih
kesusahan untuk berdiri
karena kaki belum terlalu
kuat, ketika hendak duduk
dibantu oleh perawat dan
keluarga, keadaan umum
lemah, skala kekuatan otot 5-
5-3-3

3 15/5/2018 Resiko Infeksi S:-

berhubungan O : terdapat luka post op di
dengan prosedur kepala dan abdomen, tidak
invasive yang ditemukan adanya tanda-
ditandai dengan tanda infeksi : dolor, kalor,
terdapat luka post tumor, rubor dan fungsio
op di kepala dan laesa
abdomen. A : masalah keperawatan
resiko infeksi teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.
I :
08.00:Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotik
Ceftriaxone 1gr/IV.
09.00: melakukan perawatan
luka secara steril
(Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
merawat luka, tidak
menggunakan bahan-
bahan atau produk
yang tidak terjamin
kebersihannya,
mengganti balutan
luka)
 09.20: Memonitor akan
adanya tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal : Tidak
terdapat tanda-tanda
infeksi seperti dolor,
kalor, tumor, rubor
dan fungsio laesa)
09.25: Memonitor kondisi
sayatan bedah atau
luka, kondisi balutan
luka : kondisi luka
kering, tidak ada
perembesan cairan,
prosedur yang
dilakukan sterile.
11.00: Mengobservasi TTV
Pasien: TD: 140/80,
N: 76x/menit, RR=18
x/mnt, s: 36,70C.
E : terdapat luka post op di
kepala dan abdomen, tidak
ditemukan adanya tanda-
tanda infeksi : dolor, kalor,
tumor, rubor dan fungsio
laesa

CATATAN PERKEMBANGAN II
No Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Nama dan
Keperawatan (SOAPIE) Tanda
tangan
1 15/5/2018 Hambatan S : Pasien mengatakan sudah
mobilitas fisik bisa duduk tetapi masih
berhubungan kesusahan untuk berdiri
dengan gangguan karena kaki belum terlalu
neuromuskular kuat.
yang ditandai O : Pasien tampak duduk
dengan pasien (ketika hendak duduk dibantu
mengatakan oleh perawat dan keluarga),
merasa lemah dan keadaan umum lemah,
takut jatuh saat kebutuhan personal hyegiene
berdiri, mandi (lap pasien dibantu oleh perawat
badan), dan keluarga, skala kekuatan
berpakaian, otot 5-5-3-3
menyikat gigi, A : masalah keperawatan
makan, minum hambatan mobilitas fisik
dibantu oleh teratasi sebagian
P : intervensi keperawatan
keluarga, keadaan
dilanjutkan
umum lemah,
I:
pasien tirah baring, 12.00: mengkaji komitmen
skala kekuatan otot pasien untuk belajar
5-5-3-3. dan menggunakan
postur (tubuh) yang
benar.
12.10 :Membantu pasien
untuk mendapatkan
posisi yang optimal
untuk pergerakan
sendi yang aktif
maupun pasif.
11.45:membantu pasien
untuk duduk di sisi
tempat tidur untuk
memfasilitasi
penyesuaian sikap
tubuh.

E : Pasien mengatakan sudah

bisa duduk tetapi masih
kesusahan untuk berdiri
karena kaki belum terlalu
kuat, ketika hendak duduk
dibantu oleh perawat dan
keluarga, keadaan umum
lemah, skala kekuatan otot 5-
5-3-3

2 16/5/2018 Resiko Infeksi S:-

berhubungan O : terdapat luka post op di
dengan prosedur kepala dan abdomen, tidak
invasive yang ditemukan adanya tanda-
 ditandai dengan tanda infeksi : dolor, kalor,
terdapat luka post tumor, rubor dan fungsio
op di kepala dan laesa
abdomen. A : masalah keperawatan
resiko infeksi teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.
I :
08.00:Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotik
Ceftriaxone 1gr/IV.
10.00: melakukan perawatan
luka secara steril
(Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
merawat luka, tidak
menggunakan bahan-
bahan atau produk
yang tidak terjamin
kebersihannya,
mengganti balutan
luka)
10.30: Memonitor akan
adanya tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal : Tidak
terdapat tanda-tanda
infeksi seperti dolor,
kalor, tumor, rubor
dan fungsio laesa)
10.40: Memonitor kondisi
sayatan bedah atau
luka, kondisi balutan
luka : kondisi luka
kering, tidak ada
perembesan cairan,
prosedur yang
dilakukan sterile.
11.00: Mengobservasi TTV
Pasien: TD: 140/80,
N: 76x/menit, RR=18
x/mnt, s: 36,70C.
E : terdapat luka post op di
kepala dan abdomen, tidak
ditemukan adanya tanda-
tanda infeksi : dolor, kalor,
tumor, rubor dan fungsio
laesa

EVALUASI SUMATIF

No Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan Nama dan

 Keperawatan Tanda
tangan
1 15/5/2018 Hambatan S : Pasien mengatakan sudah
mobilitas fisik bisa duduk dan juga sudah bisa
berhubungan berdiri walaupun masih dibantu
dengan gangguan oleh keluarga
neuromuskular O : keadaan umum baik,
yang ditandai kebutuhan personal hyegiene
dengan pasien pasien dibantu oleh perawat
mengatakan dan keluarga, skala kekuatan
merasa lemah dan otot 5-5-4-4
takut jatuh saat A : masalah keperawatan
berdiri, mandi (lap hambatan mobilitas fisik
badan), teratasi sebagian
berpakaian, P : intervensi keperawatan
menyikat gigi, dilanjutkan ole perawat ruangan
makan, minum
dibantu oleh
keluarga, keadaan
umum lemah,
pasien tirah baring,
skala kekuatan otot
5-5-3-3.

2 16/5/2018 Resiko Infeksi S:-

berhubungan O : terdapat luka post op di
dengan prosedur kepala dan abdomen, tidak
invasive yang ditemukan adanya tanda-tanda
ditandai dengan infeksi : dolor, kalor, tumor,
terdapat luka post rubor dan fungsio laesa
op di kepala dan A : masalah keperawatan resiko
abdomen. infeksi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan.