PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : ..
Jabatan : ..

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik. Untuk itu, komite keperawatan
memberikan kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :
. sebagai PERAWAT PELAKSANA
Komite Keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan Rincian Kewenangan
Klinis sesuai dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Komite Keperawatan Direktur

Yuswariah, S.Kep, Ners dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM

Nip : Nip : 19700812 200212 1 004

Tembusan:
1. Arsip
2. Kepegawaian dan Pengembangan SDM
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
:

Nama :
Jabatan : Perawat ..

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie PSDM Direktur

Dian Ekasari Aprianti, S.Kep, Ners dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM

Nip : Nip :19700812 200212 1 004

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Chandra Lesmana, AMK

Jabatan : Perawat IGD

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Anni Asriani Nasution, S.Kep, Ns

Jabatan : Perawat Pelaksana Lt. 3

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Chairul Munir, S.Kep, Ns

Jabatan : Perawat Pelaksana Lt. 3

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Silvi Dellani, S.Kep, Ns

Jabatan : Perawat Pelaksana Lt. 3

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Ratih Puspita Dewi, S.Kep, Ns

Jabatan : Perawat Pelaksana Lt. 4

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Tri Susi Tira Katri, S.Kep, Ns

Jabatan : Perawat Pelaksana Ruang ICU

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Indah Prihatini, S.Kep, Ns, CWCCA, CHtN

Jabatan : Perawat Pelaksana Kamar Bedah

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Kharisman Muhammad Ramadan, AMK

Jabatan : Perawat Pelaksana Kamar Bedah

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

1. Arsip
2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Aidiyatul Adha,AMd.Keb

Jabatan : Bidan Poly

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

1. Arsip
2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Maya Ardilla, S.Kep, Ns,

Jabatan : Perawat Pelaksana Ruang ICU

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN
Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai
Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Putra Febringga, S.Kep, Ns,

Jabatan : Perawat Pelaksana Lt.3

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Susparidaini, S.Kep, Ns,

Jabatan : Perawat Pelaksana Lt.4

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai

Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Aslamiyah Rati Berutu, S.Kep, Ns,

Jabatan : Perawat Pelaksana Lt.4

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga Direktur
SDM

Ruri Angelia K, S.psi dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR :441//../2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM

Nip : 19

Jabatan : Direktur RSUD Demang sepulau Raya

Dengan ini member kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran rincian
kewenagan klinis keperawatan kepada :

Nama :

Nip :

PK :

Ruang :

Kepada yang berangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
sesuai rincian kewenagan klinis keperawatan (terlampir).

Berlaku mulai.sampai dengan

Demikian surat penugasan klinis ini untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : Gunung Sugih

Pada Tanggal : 07 Juli 2017

Direktur RSUD Demang Sepulau Raya

Kabupaten Lampung Tengah

dr. OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM

NIP . 19700812 200212 1 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161