Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD Demang Sepulau Raya
Kab.Lampung Tengah
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
Staf pelaksana Keperawatan Ruang Paru Rumah Sakit Umum Daerah Demang Sepulau Raya
Kab.Lampung Tengah .Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.

Gunung Sugih, 2017

Pemohon

Nip :

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy ijasah
3. Curriculum vitae
4. Foto copy SIP
5. Foto copy Ktp
6. Past Foto 4x6 berwarna (3 Lembar)

1
 7. Format rincian kewengan klinis yang sudah di isi
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

MEMO INTERNAL

Kepada : Ketua Komite Kesehatan Lain RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah
Dari : Direktur RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah
Nomor : 441/ars.kps/RSUD-DSR/ /2017
Tanggal : ................Juli 2017
Prioritas : SEGERA
Sifat : PENTING

PERMOHONAN KREDENSIAL TENAGA PERAWAT RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

KAB.LAMPUNG TENGAH

Melalui memo internal ini, kami sampaikan permohonan kepada ketua Komite Keperawatan RSUD
Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah untuk dapat melakukan kredensial kepada tenaga
keperawatan RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah.(nama-nama tenaga keperawatan
terlampir).

Demikian memo internal ini kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Direktur RSUD Demang Sepulau Raya

Kab.Lampung Tengah

dr. OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM

NIP . 19700812 200212 1 004

2
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

MEMO INTERNAL

Kepada : Sub Komite Kredensial Kesehatan Lain RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah
Dari : Ketua Komite Keperawatan RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah
Nomor : 441/ars.kps/RSUD-DSR/ /2017
Tanggal : Juli 2017
Prioritas : SEGERA
Sifat : PENTING

PERMOHONAN KREDENSIAL TENAGA KEPERWATAN RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

KAB.LAMPUNG TENGAH

Berdasarkan Memo Internal Direktur RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah Nomor:
.tertanggal tentang permohonan kredensial Tenaga Keperawatan
RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah, maka dengan ini mohon dilakukan kredensial
kepada Perawat RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah

Demikian memo internal ini kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,

Ketua Komite Keperawatan

RSUD Demang Sepulau Raya
Kab.Lampung Tengah

Yuswariah, S.Kep, Ners

3
 Nip : 19640504 198802 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

MEMO INTERNAL

Kepada : Ketua Komite Keperawatan RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah
Dari : Sub. Komite Kredensial Keperawatan RSUD
Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah
Nomor : 441/ars.kps/RSUD-DSR/ /2017
Tanggal : Juli 2017
Prioritas : SEGERA
Sifat : PENTING

HASIL KREDENSIAL PERAWAT RSUD DEMANG SEPULAU RAYA KAB.LAMPUNG TENGAH

Menindaklanjuti Memo Internal Ketua Komite Keperawatan RSUD Demang Sepulau Raya
Kab.Lampung Tengah Nomor 441/ars.kps/RSUD-DSR/ /2017 tertanggal Juli 2017
Tentang permohonan kredensial Perawat RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah, maka
dengan ini telah dilakukan kredensial terhadap ...

Berdasarkan hasil kredensial tersebut, bersama ini kami lampirkan rekomendasi rincian kewenangan
klinis.

Demikian memo internal ini kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Sub Komite Keperawatan

Daryati, S.Kep
NIP : 19821015 201410 2 002

4
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

Nomor : 441/ ars.kps/RSUD-DSR/ /2017 Gunung Sugih, Juli 2017

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Demang Sepulau Raya
Kab.Lampung Tengah
Dengan Rincian Kewenangan Klinis
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti Memo Internal direktur RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah No.
......................tanggal ......................... tentang Kredensial / Rekredensial bagi staf perawat Pelaksana di
RSUD Demang Sepulau Raya Kab.Lampung Tengah, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka
dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan
Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : .

Keahlian : perawat Pelaksana

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Ketua Komite Keperawatan

RSUD Demang Sepulau Raya
Kab.Lampung Tengah.

Yuswariah, S.Kep, Ners

5
 Nip : 19640504 198802 2 001

LAMPIRAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PHYSICALTHERAPY PRIVILEGE )

FISIOTERAPIS MADYA

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Fisioterapis dalam menjalankan prosedur / tindakan
fisioterapi dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya fisioterapis bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan Etika Profesi Fisioterapi serta moral yang baik kepada pasien,sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Sugriwo, SST

Kualifikasi : Fisioterapis Madya

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode untuk Fisioterapis Kode untuk Tim Kredensialing

(Penilaian mandiri untuk fisoterapis) (Sebagai rekomendasi)

Nilai 1 : Mandiri (M) Nilai 1 : Disetujui Berwenang Penuh (DBP)

Nilai 2 : Memerlukan Supervisi (MS) Nilai 2 : Disetujui Dibawah Supervisi (DBS)
Nilai 3 : Tidak Kompeten (TK) Nilai 3 : Tidak Disetujui Karena Belum
Kompeten (TSBK)

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan Asuhan Fisioterapi dan tindakan
Fisioterapi serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/tindakan Fisioterapi
secara Mandiri dan Kolaborasi sebagai berikut:

6
Kompetensi Fisioterapis

7
NO KEWENANGAN KLINIS Diminta Rekomendasi Tim
(Penilaian Diri Kredensialing
fisioterapis secara
mandiri)
FISIOTERAPIS PELAKSANA M MS TK DBP DBS TSBK

1. Melakukan pemeriksaan / Tes

kekuatan otot.

2. Melakukan
pemeriksaan/pengukuran
ROM/LGS

3. Melakukan tidakan terapi pada

problem gerak dan fungsi pada
system muskuloskelatal, kasus
ringan.

4 Melakukan tidakan terapi pada

problem gerak dan fungsi pada
system neuromuslkular, kasus
ringan.

5 Melakukan tidakan terapi pada

problem gerak dan fungsi pada
system tumbuh kembang, kasus
ringan.

6 Melakukan tidakan terapi pada

problem gerak dan fungsi pada
system reproduksi kasus ringan.

7 Melakukan tidakan terapi pada

problem gerak dan fungsi pada
system alat indra dan integumen
kasus ringan.

8. Memberi asistensi kepada pasien /

klien senam ibu hamil dan terapi
kelompok muskuloskeletal.

FISIOTERAPIS PELAKSANA
LANJUTAN

1. Asistensi kepada pasien dalam

terapi kelompok neuromuskular.
2 Melakukan pemeriksaan elektro
diagnosis dengan SDC

3 Melakukan pemeriksaan sikap

(Posture) tubuh
8
4 Memelihara gerak dan fungsi ibu
post natal
5 Memelihara gerak dan fungsi anak
masa tumbuh kembang pada fungsi
A. TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Surono,SST Fisioterapis Fisioterapis Madya
2 Evi Kusumawati,SST Fisioterapis Fisioterapis Muda

REKOMENDASI TIM KREDENSIALING

DISETUJUI
KOMPETEN DENGAN
( Berwenang Penuh) SUPERVISI TIDAK DISETUJUI
SEBAGAAI FISIOTERAPIS MADYA
Tanggal :

Catatan :
Komite Kesehatan Lain Segera mengajukan Surat Penugasan Klinis kepada Direktur

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman kompetensi
fisioterapis Rumah Sakit Umum Jenderal Ahmad Yani Metro dan mempertimbangkan situasi serta kondisi
Rumah Sakit Umum Jenderal Ahmad Yani Metro Kewenangan klinis fisioterapis ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi fisioterapi
yang ada.

Ditetapkan : di Metro
Disetujui : 12 Agustus 2016

Ka. Komite Kesehatan Lain Ka. Sub Komite Kredensial

Fisioterapis

Sugriwo, SST Surono, SST

Mengetahui
Direktur
RSUD Jend.A.Yani

drg. Endang Nuriyati

NIP. 19600110 198701 2 001

PEMERINTAH KOTA METRO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND.A.YANI

Jln. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820Fax (0725)48423

Email: rsudayanimetro@ymail.com. Website:www.rsuayanimetro.com.
SMS Center: 081278002894 (dr Jaga IGD), Hotline: 0725 7852666

9
 SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS
NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Endang Nuriyati

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Jend.A.Yani Metro

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian Kewenangan
Klinis Fisioterapi, kepada :

Nama : Sugriwo, SST

NIP : 19660112 198703 1003
Kualifikasi : FISIOTERAPIS MADYA

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan fisioterapis kepada pasien sesuai
Rincian Kewenangan Klinis fisioterapi .
Berlaku mulai 1 September 2016 sampai dengan 1September 2019

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Metro
Pada Tanggal : September 2016

Direktur RSUD Jend.A.Yani Metro

Drg. Endang Nuriyati

NIP.196001101987012001

PEMERINTAH KOTA METRO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND.A.YANI
Jln. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820Fax (0725)48423

Email: rsudayanimetro@ymail.com. Website:www.rsuayanimetro.com.

SMS Center: 081278002894 (dr Jaga IGD), Hotline: 0725 7852666

No : Metro, Agustus 2016

Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RSUD Jend.A.Yani
di
Metro
SURAT REKOMENDASI
10
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : Sugriwo, SST

NIP/NIK : 19660112 198703 1003

Ruang/Instalasi : Poli Fisioterapi/Instalasi Rehabilitasi Medis

Komite Kesehatan Lain melalui Sub Komite Kredensial Kesehatan Lain memberikan Rekomendasi untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Kesehatan Lain RSUD Jend. A. Yani Metro.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Direktur disampaikan terimakasih.

Ketua Komite RSUD Jend.A.Yani

Sugriwo, SST

11
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL FISIOTERAPIS

B. IDENTITAS FISIOTERAPIS

Nama : Sugriwo, SST

NIP/NIK : 19660112 198703 1003
TTL : Lampung Tengah 12-01 1966
Alamat : Kampung Baru Desa Kotagajah Kec. Kotagajah Lampung Tengah
Kualifikasi : Fisioterapis Madya
C. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Surono,SST Fisioterapis Fisioterapis Madya
2 Evi Kusumawati,SST Fisioterapis Fisioterapis Muda

D. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
Fisioterapis Madya

E. REKOMENDASI
Rekomendasi: Team kredensial/Mitra bestari
Sugriwo,SST direkomendasikan melakukan Nama Tanda tangan
kewenangan klinis sebagai Fisioterapis Madya 1. Surono,SST 1. .................
2. Evi .K,SST
2. ...................
Catatan FISIOTERAPIS
Nama : Sugriwo,SST

Tanda tangan : ..........................

12