PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN SUMENEP

UPT. PUSKESMAS SAPEKEN
KECAMATAN SAPEKEN
Jl Raya Sapeken Telp. (0327 ) 511049 Kode Pos 69493
SAPEKEN

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No. 188/ /Puskes/433.102.123.2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hanif Adhar

NIP : 19831010 201407 1 001
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Dokter fungsional pada UPT. Puskesmas Sapeken.
Kecamatan Sapeken. Kabupaten Sumenep.

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :

NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN

1. H. Moh. Salim, S.Kep., Ns
2. Rusman Alamsyah, S.Kep
3. Rusdianto, S.Kep. Ns
4 Moh. Hak Nasir, S.Kep., Ns
5 Syarifuddin, S.Kep., Ns
13760130 200710 1 004 Kepala Ruang UGD
- Perawat
- Perawat
- Perawat
- Perawat

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di

UPT. Puskesmas Sapeken dan untuk dapat melaksanakan
tugas berdasarkan SOP/PROTAP maka dipandang perlu suatu
pelimpahan/pendelegasian tugas pelayanan kesehatan.
Mengingat : 1. Permenkes No. 512/Menkes/Per/IV/2001 Tentang Ijin
Praktik Kedokteran
2. Kepmenkes No.1239/SK/Menkes/XI/2001 Tentang
Registrasi dan Praktik Perawat.
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggungjawab dan akuntabilitas
 pelayanan kesehatan bagi petugas maupun masyarakat serta
keterbatasan tenaga medis di UPT. Puskesmas Sapeken,
maka perlu diberikan kewenangan dalam hal pelayanan
kesehatan dasar kepada perawat di Unit Gawat Darurat
(UGD).
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada ditempat
kerja UPT. Puskesmas Sapeken atau di wilayah kerja (Desa Sapeken)
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan
SOP/PROTAP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau buku
Pedoman Pengobatan di UPT. Puskesmas Sapeken. Dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan
tanggungjawab dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di UPT. Puskesmas Sapeken.

Mengetahui:
Sapeken,..............................2016

Kepala UPT. Puskesmas Sapeken Yang Memberikan Pelimpahan

Imam Mudhari, SKM.M.MKes dr. Hanif Adhar

Nip. 19710915 199803 1 012 Nip. 19831010 201407 1 001

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kab. Sumenep
2. PPNI Kab. Sumenep
3. IDI Kab. Suemenep
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip