TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK DARI

SARANA KESEHATAN YANG MERUJUK BALIK

No. Dokumen : C/VII/SOP/LKBP/I/16/
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 26 Januari 2016
DINAS KESEHATAN
KAB. TEMANGGUNG Halaman : 1/1 PUSKESMAS PARE

Dibuat oleh: Diteliti oleh: Disahkan oleh:

Kepala Puskesmas Pare

dr. Prita Mardining Tyas dr. Prita Mardining Tyas dr. Fresinta Maya W.MMR
NIP. 19831009 201001 2 024 NIP. 19831009 201001 2 024 NIP. 19800602 200903 2 008

1. Pengertian Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang merujuk balik adalah
suatu proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas setelah mendapatkan surat rujuk
balik dari sarana kesehatan atau faskes lanjutan yang memberikan rujuk balik ke
puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah melaksanakan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan yang merujuk balik
3. Kebijakan Keputusan Kepala puskesmas Pare no.445.4 C/001/KAPUS/I/2016 tentang Pelayanan
Klinis di Puskesmas Pare
4. Referensi Pedoman Pelayanan Rawat Jalan
PMK RI NO. 290 Tahun 2008 Persetujuan tindakan kedokteran

5. Prosedur 1. Pasien daftar diloket pendaftaran.

2. Pasien di periksa di Poli tujuan,
3. Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan,
4. Petugas melakukan identifikasi permasalahan,
5. Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan umpan balik
dari faskes lanjutan,
6. Petugas melakukan pencatatan ke dalam status pasien
7. Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam dokumen rujuk balik
6. Diagram alir
Pasien daftar diloket pendaftaran

Pasien di periksa di Poli tujuan

Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan keluarga

Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan dirujuk

Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan

umpan balikdari faskes lanjutan

Petugas melakukan pencatatan ke dalam status pasien

 Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam
dokumen rujuk balik

7. Unit Terkait Loket pendaftaran, Poli BP, Poli Gigi, UGD, KIA
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen : C/VII/DT/LKBP/I/16/
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : 26 Januari 2016
TILIK
DINAS KESEHATAN Halaman : 1/1
PUSKESMAS PARE
KAB. TEMANGGUNG

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
2 Medis dan jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran?
3 Apakah petugas menulis tanggal dan waktu dalam rekam medik
Apakah petugas melakukan anamneses/alloanamnesis minimal
4 tentang keluhan, riwayat penyakit, serta aktifitas dan riwayat
penyakit serupa di keluarga?
5 Apakah petugas menimbang berat badan pasien?
Apakah petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah pada
6
pasien dewasa?
7 Apakah petugas mengukur suhu tubuh pasien?
8 Apakah petugas menghitung nadi pasien?
9 Apakah petugas mengukur pernafasan pasien
10 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien head to toe?
Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, apakah petugas merujuk
11
pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang diagnostic?
Apakah petugas mencatat data hasil kajian dan pemeriksaan
12
penunjang (bila ada) dalam catatan medik?

CR = % Temanggung, 11 Juli 2016

Auditor

Wiwin Sugiyanti
NIP.19780611 200701 2 006