PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
No.Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :

PUSKESMAS
dr Muhammad Nur Rois
TEMANGGUNG
NIP197605262003121008

1. Pengertian Kegiatan pengumpulan data/pengkajian tentang pasien melalui

anamnesa/alloanamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan pe
nunjang serta kajian sosial
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga meliputi pelayanan medis,
penunjang medis, dan keperawatan
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Temanggung no...... / 2016 tentang
Layanan Klinis Yang Berorientasi Pada Pasien, lampiran...............
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.5 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktis Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
5. Prosedur/ a. Petugas (perawat/bidan/dokter) memanggil pasien sesuai nomor
Langkah- urut dan mempersilakan duduk
Langkah b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran
c. Petugas menulis tanggal dan waktu dalam rekam medik
d. Petugas melakukan anamneses/alloanamnesis minimal tentang
keluhan, riwayat penyakit, serta aktifitas dan riwayat penyakit
serupa di keluarga
e. Petugas menimbang berat badan
f. Petugas mengukur tinggi badan bagi pasien baru, pasien
bayi/Balita
g. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah bagi pasien
dewasa
h. Petugas mengukur suhu tubuh pasien
i. Petugas menghitung nadi pasien
j. Petugas mengukur pernafasan pasien
k. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien head to toe
l. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, petugas merujuk

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Tim Akreditasi Puskesmas Temanggung
Page 1
 pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik
(laboratorium)
i. Petugas mencatat hasil kajian dan pemeriksaan penunjang dalam
catatan medik (RM)
6.Unit terkait Ruang Periksa Umum, ruang periksa gigi, ruang KIA KB

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Tim Akreditasi Puskesmas Temanggung
Page 2
 PENGKAJIAN AWAL
KLINIS
No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :

PUSKESMAS dr Muhammad Nur Rois

TEMANGGUNG NIP197605262003121008

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan
2 Rekam Medis dan jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran?
Apakah petugas menulis tanggal pendaftaran dalam rekam
3
medik
Apakah petugas melakukan anamneses/alloanamnesis
4 minimal tentang keluhan, riwayat penyakit, serta aktifitas
dan riwayat penyakit serupa di keluarga?
5 Apakah petugas menimbang berat badan pasien?
Apakah petugas mengukur tinggi badan bagi pasien baru,
6
dan sesuai jadwal SDIDTK bagi pasien bayi/Balita?
Apakah petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
7
pada pasien dewasa?
8 Apakah petugas mengukur suhu tubuh pasien?
9 Apakah petugas menghitung nadi pasien?
10 Apakah petugas mengukur pernafasan pasien
Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien head
11
to toe?
Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, apakah petugas
12 merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang
diagnostic?
Apakah petugas mencatat data hasil kajian dan
13
pemeriksaan penunjang (bila ada) dalam catatan medik?
CR = ….....% Temanggung,

Auditor

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Tim Akreditasi Puskesmas Temanggung
Page 3