Asuhan Pasien Rujuk Balik FKTRL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas TB.Wahyu Rahayu

Campakamulya NIP.19700504 199003 1 003
1. Pengertian Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama
(Puskesmas / dokter) atas rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis yang
merawat.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan asuhan

pasien rujuk balik bagi petugas kesehatan di UPTD Puskesmas
Campakamulya.
3. Kebijakan Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya Nomor: 870/
/PKM/SK/I/2022 tentang Asuhan Pasien Rujuk Balik FKTRL.

4. Referensi
Peraturan Presiden RI no 82 tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan.

5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan

Langkah – a. Alat tulis : balpoin dan resep.
langkah b. Bahan : kartu JKN, Formulir pendaftaran PRB,Surat keterangan
Retreksi,Data kunjungan pasien.
2. Langkah-langkah Pelayanan pada FKTP:
a. Pasien melakukan kontrol ke FKTP dengan menunjukan identitas
peserta JKN, Formulir pendaftaran peserta rujuk balik dari FKTRL
dan Surat keterangan obat retriksi dan buku kontrol peserta PRB.
b. Dokter FKTP melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep
obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta PRB.
3. Langkah-langkah Pelayanan pada apotek yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan PRB:
a. Pasien menyerahkan resep dari dokter FKTP ke Apotek Rujukan
yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan
obat PRB.
b. Pasien menunjukan surat rujuk balik , resep dan surat keterangan
retriksi ke apotek rujukan dan buku kontrol peserta PRB.
c. Memberikan obat PRB disertai dengan informasi penggunaan
obat.
d. Pelayanan obat PRB di lakukan 3 kali berturut-turut selama 3
bulan di FKTP.
e. Setelah 3 bulan peserta dapat di rujuk kembali oleh FKTP ke
 FKTL untuk di lakukan evaluasi oleh dokter spesialis.
f. Pada saat kondisi peserta tidak stabil peserta dapat di rujuk
kembali ke dokter spesialis sebelum 3 bulan dan menyertakan
keterangan medis hasil pemeriksaan dari dokter FKTP yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil dan memerlukan
penatalaksanaan oleh dokter spesialis.
g. Apabila hasi evaluasi kondisi peserta stabil atau terkontrol oleh
dokter spesialis maka pelayanan PRB dapat di lanjutkan kembali
dengan memberikan SRB baru kepada peserta.
2. Ketentuan Pelayanan Obat PRB:
a. Obat PRB di berikan untuk kebutuhan maksimal 30 hari setiap kali
peresepan.
b. Perubahan atau penggantian obat PRB hanya dapat dilakukan
oleh Dokter spesialis yang memeriksa di FKTL dengan prosedur
RJTL.
c. Obat PRB dapat di peroleh di apotek yang bekerja sama dengan
BPJS kesehatan untuk memberikan pelayanan obat PRB.
d. Jika peserta masih memiliki obat PRB maka pesrta tersebut tidak
boleh di rujuk ke FKTL kecuali terdapat keadaan emergency atau
kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus di
konsultasikan ke FKTL.
6. Diagram Alir -

7. Unit terkait Pendaftaran, dan Poli umum.

8. Dokumen
terkait Rekam medis, Surat Rujuk Balik dan Resep

9. Rekam historis
perubahan
Isi
No. Yang diubah Tanggal mulai diberlakukan
perpubahan

Asuhan Pasien Rujuk Balik FKTRL

 No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
CAMPAKAMULYA Halaman : 1/1

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..
Kegiatan Ya Tidak TB.
1. Langkah-langkah Pelayanan pada FKTP:
a. Apakah pasien melakukan kontrol ke FKTP dengan
menunjukan identitas peserta JKN, Formulir pendaftaran
peserta rujuk balik dari FKTRL dan Surat keterangan obat
retriksi dan buku kontrol peserta PRB.
b. Apakah Dokter FKTP melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku
kontrol peserta PRB.
2. Langkah-langkah Pelayanan pada apotek yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan PRB:
a. Apakah Pasien menyerahkan resep dari dokter FKTP ke
Apotek Rujukan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan untuk pelayanan obat PRB.
b. Apakah Pasien menunjukan surat rujuk balik , resep dan
surat keterangan retriksi ke apotek rujukan dan buku kontrol
peserta PRB.
c. Apakah Memberikan obat PRB disertai dengan informasi
penggunaan obat.
d. Apakah Pelayanan obat PRB di lakukan 3 kali berturut-turut
selama 3 bulan di FKTP.
e. Apakah Setelah 3 bulan peserta dapat di rujuk kembali oleh
FKTP ke FKTL untuk di lakukan evaluasi oleh dokter
spesialis.
f. Apakah Pada saat kondisi peserta tidak stabil peserta dapat
di rujuk kembali ke dokter spesialis sebelum 3 bulan dan
menyertakan keterangan medis hasil pemeriksaan dari
dokter FKTP yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil
dan memerlukan penatalaksanaan oleh dokter spesialis.
g. Apakah apabila hasi evaluasi kondisi peserta stabil atau
terkontrol oleh dokter spesialis maka pelayanan PRB dapat
di lanjutkan kembali dengan memberikan SRB baru kepada
peserta.
 Kegiatan Ya Tidak TB.
3. Langkah langkah Ketentuan Pelayanan Obat PRB:
a. Apakah obat PRB di berikan untuk kebutuhan maksimal 30
hari setiap kali peresepan.
b. Apakah perubahan atau penggantian obat PRB hanya dapat
dilakukan oleh Dokter spesialis yang memeriksa di FKTL
dengan prosedur RJTL.
c. Apakah obat PRB dapat di peroleh di apotek yang bekerja
sama dengan BPJS kesehatan untuk memberikan pelayanan
obat PRB.
d. Apakah jika peserta masih memiliki obat PRB maka pesrta
tersebut tidak boleh di rujuk ke FKTL kecuali terdapat
keadaan emergency atau kegawatdaruratan yang
menyebabkan pasien harus di konsultasikan ke FKTL.
Jumlah
CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(............................)