KRITERIA RUJUKAN DENGAN

PENDAMPINGAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit : 2 Januari 2019
Halaman : 1/3
UPTD BLUD H.MuslimTasim,S.Kep.Ners
NIP.19731231 199303 1 031
PUSKESMAS PRAYA
1. Pengertian Penatalaksanaan pasien yang dirujuk eksternal dan kriteria pasien yang harus
di rujuk dengan pendampingan
2. Tujuan Mencegah kondisi pasien yang memburuk karena kesalahan penanganan
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Pimpinan UPTD BLUD
Puskesmas Praya Nomor 76 Tentang Penanganan Pasien Beresiko Tinggi
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
HK.02.02/ Menkes/ 514/ 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
2. Permenkes no 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
5. Prosedur A. Persiapan Alat dan Obat
1. Oksigen  set
2. Tensimeter
3. Stetoskop
4. Senter
5. Pulse oxymeter
Obat-obat Emergensi
B. Penatalaksanaan Pasien yang Dirujuk Ekternal
1. Sebelum di rujuk, kondisi pasien harus distabilkan terlebih dahulu
a. Pantau keadaan umum dan vital sign pasien
b. Berikan oksigen bila perlu
c. Atasi perdarahan secara optimal apabila ada perdarahan
d. Pasang infus cairan sesuai kondisi pasien
e. Pasang douwer cateter jika perlu
f. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) jika diperlukan
g. Lakukan immobilisasi kepala, leher dan columna vertebralis jika
ada indikasi
h. Luka terbuka dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril
i. Beri ATS dan antibiotik jika diperlukan
2. Pemeriksaan penunjang dilakukan jika memungkinkan
a. EKG
b. Pemeriksaan darah, urine dan feses
3. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada rekam medik dan surat
 rujukan
4. Hubungi Rumah Sakit yang di tuju, sedapat mungkin dipastikan
Rumah Sakit dapat menerima pasien tersebut
5. Dampingi pasien saat di rujuk dan menggunakan ambulans
6. Petugas dan dokter jaga UGD di Rumah Sakit diminta untuk mengisi
buku dokumentasi rujukan dan tanda tangan dokter penerima
C. Kriteria Pasien yang Dirujuk dengan Pendampingan
1. Semua pasien dengan indikasi dirujuk eksternal memerlukan
pendampingan dan dirujuk dengan ambulans, kecuali kondisi pasien
baik dan vital sign normal
2. Jika pasien menolak dirujuk, pasien/ keluarga pasien menandatangani
bukti penolakan pada rekam medik
6. Diagram Alir
Sebelum di rujuk, kondisi pasien harus
distabilkan terlebih dahulu

a. Pantau keadaan umum dan vital sign pasien

b. Berikan oksigen bila perlu
c. Atasi perdarahan secara optimal apabila ada perdarahan
d. Pasang infus cairan sesuai kondisi pasien
e. Pasang douwer cateter jika perlu
f. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) jika diperlukan
g. Lakukan immobilisasi kepala, leher dan columna vertebralis jika ada
indikasi
h. Luka terbuka dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril
i. Beri ATS dan antibiotik jika diperlukan

Dokumentasikan hasil
Pemeriksaan penunjang
pemeriksaan pada rekam medik
dilakukan jika memungkinkan
dan surat rujukan

Dampingi pasien saat di rujuk Hubungi Rumah Sakit yang di tuju,

dan menggunakan ambulans sedapat mungkin dipastikan Rumah
Sakit dapat menerima pasien tersebut

Petugas dan dokter jaga UGD di Rumah Sakit diminta

untuk mengisi buku dokumentasi rujukan dan tanda tangan
dokter penerima

7. Dokumen Terkait 1. Rekam Medik

2. Form Rujukan
3. Monitoring Rujukan
8. Unit Terkait 1. UGD
2. R.INAP
3. KIA