PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :

H.Asep
PUSKESMAS Hermawan,SKM,MH
KAWALU .Kes.MM.Kes
NIP. 196405
20198401 1 001
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah penggalian informasi tentang identitis pasien, keluhan,
faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit kepada pasien, untuk mendapatkan
informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.

2. Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan pengkajian awal klinis.

3. Kebijakan SuratKeputusanKepalaPuskesmas Mangkubumi Nomor //PKM-KWL//2018

tentang Kebijakan Klinis Puskesmas Kawalu.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.

5. Prosedur Alat dan bahan:

1.alat tulis
6. Langkah- 2. kartu
langkah 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien.
2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis.
3. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas unit pelayanan mengkonfirmasikan dengan
unit pendaftaran.
4. Petugas unit pelayanan mempersilakan pasien untuk duduk.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis penyakit
ataukeluhan pasien, seperti pola makan, aktifitas.
9. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit keluarga yang berhubungan
denganjenis penyakit atau keluhan pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien.
11. Petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai indikasi dan kebutuhan
pasien).
12. Petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat badan dan tinggi badan.
13. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
 rekammedis pasien.
14. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke pemeriksa.

7. Bagan Alir

Mencocokkan identitas
Pasien dipanggil sesuai poli tujuan pasien

Pem. Vital sign Anamnesa

Mencatat ke rekam
medis

Diserahkan ke pemeriksa/dokter

8. Hal hal yang 1. Rekam Medis pasien

berkaitam

9. Unit terkait 1. Unit Pendaftaran dan rekam medis

2. Unit BP Umum
3. Unit BP KIA / KB

4. UnitBPGigi
5. Unitfarmasi

6. Gizi

10.Dokumen 1. Rekammedispasien
terkait

11.Rekaman No Yang Diubah Isi Tanggal Mulai

historis Perubahan Diberlakukan
perubahan
 No. Kode :/ /PKM.KWL/ /2018

No. Revisi : 00

TanggalBerlaku :--2018

Elemen :7.2.1.1

SOP
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
Diberikankepada :sekretariat

No. Copy Dokumen : induk

TanggalPemberian :--2018

Disahkanoleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

KepalaPuskesmasKawalu Ketua Tim Manajemen Mutu Penanggung Jawab UKP

H.Asep Drg. TrisyeElistina dr. EkoAnggoro S.

Hermawan,SKM,MH.Kes.MM.Kes NIP. 19780707 200604 1 018 NIP. 19811124 200902 1
NIP. 196405 20198401 1 001 002
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen : / /PKM-KWL//2018
No. Revisi : 0/0
DAFTAR TanggalTerbit : - -2018
TILIK Halaman : 1/2

H.Asep
PUSKESMAS Hermawan,SKM,M
KAWALU H.Kes.MM.Kes
NIP. 196405
20198401 1 001

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil nama pasien?
2. Apakah petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien
dengan rekam medis?
3. Apakah jika ada ketidaksesuaian data, petugas unit pelayanan
mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran?
4. Apakah petugas unit pelayanan mempersilakan pasien untuk
duduk?
5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama
pasien?
6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sekarang?
7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya?
8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang
sesuai dengan jenis penyakit atau keluhan pasien, seperti pola
makan, aktifitas?
9. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
keluarga yang berhubungan dengan jenis penyakit atau
keluhan pasien?
10.Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi
obat pasien?
11.Apakah petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai
 No Kegiatan Ya Tidak
indikasi dan kebutuhan pasien)?
12.Apakah petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat
badan dan tinggi badan?
13.Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis pasien?
14.Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke
pemeriksa?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Tasikmalaya ,.........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................)