Rekap Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah Tingkat Puskesmas

Nama puskesmas pembina : PUSKESMAS KAWALU Bulan : …………………….

Kota : Tasikmalaya Tahun : 2020

Pemantauan TTD
Jumlah JUMLAH
No Nama Sekolah JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Sasaran N %
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 SMPN 12 529
2 SMP IBADURROHMAN 41
3 MA NURU FALAH 192
4 MTS TALAGASARI 37
5 SMAN 7 638
6 MTS NURUL FALAH 241
7 MA BINAUL AHLAK 39
8 MTS NURUL HIKMAH 45
9 MA NURBAITUROHMA 18
10 MTS NURBAITUROHM 16
11 SMP ISLAM CISUMUR 75
12 SMP TERPADU BUGEL 36
13 SMK ISLAM CISUMUR

Total

Keterangan :
isilah kolom T dan M dengan angka
T :jumlah siswa yang menerima TTD satu kali setiap minggu
M :jumlah sisw yang minum TTD satu kali setiap minggu

catatan :
1 jumlah TTD yang diterima :….., …………….., ……… Tgl. ….., ……………….., ………….
2 jumlah TTD yang dipakai :….., …………….., ……… Tgl. ….., ……………….., ………….
3 jumlah TTD sisa :….., …………….., ……… Tgl. ….., ……………….., ………….
4 Total stok :….., …………….., ……… Tgl. ….., ……………….., ………….

Alasan tidak terima/minum TTD:

1
2
3
 Mengetahui, Petugas Puskesmas
Kepala Puskesmas ………………………………..

( ) ( )
Bulan :
Tahun :
Petugas Puskesmas

(
)