KEPUASAN PELANGGAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK TanggalTerbit :

Halaman : 1/2

H.Asep
PUSKESMAS Hermawan,SKM,M
KAWALU H.Kes.MM.Kes
NIP. 196405
20198401 1 001

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Puskesmas menebtukan penanggung jawab dalam
pelaksanaan kegiatan kepuasan pelanggan ??
2. Apakah form survey kepuasan pelanggan diberikan pada ruang
pendaftaran dan ruang pelayanan dengan jumlah yang telah
ditentukan ??
3. Apakah survey melalui form kepuasan pelanggan dilakukan
setiap sebulan sekali ???
4. Apakah kotak saran setiap akhir bulan dibuka apabila ada kritik
dan saran langsung di evaluasi setiap rapat bulanan Puskesmas
dan di tindak lanjuti ???
5. Apakah apabila ada sms berupa kritik dan saran langsung di
evaluasi setiap rapat bulanan dan di tindaklanjuti ???
6. Apakah semua kritik dan saran disampaikan dalam tinjauan
manajemen juga evaluasi dan tindak lanjut ???

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Tasikmalaya ,.........................................
Pelaksana / Auditor
( ................................................)