Format Surat Pernyataan Siswa Aktif/Mutasi

KOP SURAT MADRASAH

___________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................
Jabatan : Kepala MI/MTs/MA..................................
NIP : ...................................................................
NSM : ...................................................................
Nama Madrasah : ...................................................................
Alamat : ...................................................................

Menyataan bahwa siswa di bawah ini:

Nama : ...................................................................
Tempat! Tanggal "ahir : ...................................................................
Nomor Ind# : ...................................................................
NISN : ...................................................................
Nama Ib# : ...................................................................
Nama Ayah : ...................................................................

Adalah benar siswa ami dan bisa dipertangg#ng$awaban sepen#hnya. %#nt# siswa AKTI&'
Adalah benar siswa ami dan s#dah pindah e ((((((.. se$a tanggal (((((..
%#nt# siswa yg s#dah M)TASI'

*emiian s#rat pernyataan ini! dib#at dengan pen#h esadaran dan #nt# diperg#naan
sebagaimana mestinya.

..........! ....................... ,-

+perator Madrasah! Yang Memb#at Pernyataan!

Materai
4p. .---!5

............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................

Mengetah#i
Kasi Pendidian Madrasah!

H. Agus Mulyadi, S.Ag., M.Si.

NIP. 01--0 022-3  --1