SURAT PERJANJIAN

ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua Mahasiswa Politeknik Negeri Padang

A. Orang Tua / Wali

Nama (orang tua) : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................
Alamat Kantor / No. Telp. : ......................................................................
Alamat Rumah yang bisa dihubungi : ......................................................................
No. Telp.Rumah / HP : ......................................................................

Adalah Orang Tua / Wali dari Mahasiswa :

Nama : ......................................................................
Nomor Buku Pokok (BP) : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................
Jurusan / Prog. Studi : ......................................................................
Alamat yang bisa dihubungi : ......................................................................
No. Telp. / HP : ......................................................................

Dengan ini saya berjanji :

1. Ikut bertanggung jawab pada pembentukan sikap dan tingkah laku anak dalam
menempuh pendidikan di Politeknik Negeri Padang.
2. Sanggup mengganti dan atau memperbaiki setiap kehilangan atau kerusakan peralatan,
barang milik Politeknik Negeri Padang yang disebabkan oleh kelalaian mahasiswa
tersebut.
3. Mematuhi aturan dan peraturan akademik Politeknik Negeri Padang.
4. Sanggup membayar uang kuliah dan biaya-biaya lain, yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan yang berlaku.
5. Tidak menuntut pihak PNP apabila mahasiswa yang bersangkutan di berikan sanksi
akademis yang di sebabkan karena melanggar ketentuan yang telah di tetapkan PNP.
6. Memantau kehadiran dan kemajuan perkuliahan anak secara langsung atau melalui
Sistem Informasi Akademik.

Demikianlah surat perjanjian ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, .........................................
Ketua Jurusan........................... Orang Tua / Wali

Materai
Rp.6.000

_______________________ _______________________
Nip.

Mengetahui :
Direktur Politeknik Negeri Padang

Surfa Yondri
Nip.19700609 199903 1 003