UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

Jl. Karimata No. 49 Jember 68121 Jawa Timur Indonesia Kotak Pos 104 Telp. 0331-336728 Fax. 0331-337957
Website :http://

SURAT PERNYATAAN
PENUNDAAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .................................................................................................
2. Nomor Induk Mahasiswa : .................................................................................................
3. Fakultas : .................................................................................................
4. Program Studi : .................................................................................................
5. Alamat Lengkap : .................................................................................................
....................................................................................................

Menyatakan bahwa akan membayar Angsuran ke ….. Rp ………………..,- dengan kekurangan

Rp………………..,- dan akan dilunasi selambat-lambatnya pada tanggal ….. bulan ……………….
Tahun ………. .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada tekanan dari pihak lain, dan apabila
ternyata dikemudian hari saya mengingkarinya, saya bersedia menerima sanksi apapun dari pihak
Universitas Muhammadiyah Jember.

Mengetahui, Jember, ..................................

Orangtua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai 10000

No. HP. .................................. No. HP. ......................................

Menyetujui,
Dekan Kepala BAAK

Wiwik Suharso, M.Kom.

NIP/NPK. .............................. NIP. 19760906 200501 1 003
 SURAT PERNYATAAN
PERIJINAN PERKULIAHAN DAN EVALUASI BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .................................................................................................
2. NIP/NPK : .................................................................................................
3. Pangkat / Golongan : .................................................................................................
4. Jabatan : Dekan Fakultas .......................................................................
5. Pada : Universitas Muhammadiyah Jember

Dengan ini menyatakan bahwa :

6. Nama : .................................................................................................
7. Nomor Induk Mahasiswa : .................................................................................................
8. Fakultas : .................................................................................................
9. Program Studi : .................................................................................................
10. Alamat Lengkap : .................................................................................................
....................................................................................................
Mahasiswa tersebut di atas diijinkan untuk mengikuti aktivitas perkuliahan dan evaluasi belajar di
lingkungan Universitas Muhammadiyah Jember dan apabila di kemudian hari tidak melakukan
pelunasan biaya pendidikan pada waktu yang telah ditentukan, mahasiswa tersebut di atas akan
mendapatkan sanksi akademik/hasil evaluasi belajar tidak dilaporkan ke PDPT (Pangkalan Data
Pendidikan Tinggi).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jember, .......................................
Dekan,

NIP/NPK. ...................................