UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO

(UNIPAR) JEMBER
Sekretariat : Kampus I Jl. Jawa No 10 Telp. (0331) 335823 Jember
Kampus II Jl. Kaliurang No. 3 A Jember Kode Pos 68121
Website: http://www.unipar.ac.id Email: unipar.jbr@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
NPM/NIM : …………………………(diisi oleh bagian pendaftaran)
Program Studi : …………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Alamat Sesuai KTP : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
No. Telp : …………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Bersedia mendaftar sebagai Mahasiswa Baru Universitas PGRI Argopuro Jember pada
Tahun Akademik ______________________
2. Bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan :
a. Biaya Pendaftaran
b. Biaya Her Registrasi
c. Dana Pengembangan (Dapat diangsur mulai semester 1 s.d 4)
d. Biaya SPP
e. dan Biaya Lain – lain yang akan diatur kemudian
3. Mematuhi segala peraturan yang berlaku di Universitas PGRI Argopuro Jember, diantaranya:
a. Mahasiswa yang diusulkan Beasiswa adalah mahasiswa yang memenuhi persyaratan
usulan beasiswa. Penetapan sebagai penerima beasiswa bukan menjadi kewenangan dari
Universitas PGRI Argopuro Jember;
b. Mahasiswa Penerima Beasiswa :
 Tidak mengundurkan diri sebagai Mahasiswa dengan alasan apapun kecuali : Sakit
yang mewajibkan untuk perawatan Intensif (Surat Dokter dan Rumah Sakit yang
berwenang), Meninggal Dunia, Bencana Alam (Force Majeur);
 UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO
(UNIPAR) JEMBER
Sekretariat : Kampus I Jl. Jawa No 10 Telp. (0331) 335823 Jember
Kampus II Jl. Kaliurang No. 3 A Jember Kode Pos 68121
Website: http://www.unipar.ac.id Email: unipar.jbr@gmail.com

 Wajib mempertahankan Indeks Prestasi Semester minimal 3,25 s.d lulus;

 Tidak pindah Program Studi selama menjadi mahasiswa;
 Tidak melanggar etika akademik;
 Apabila tidak mematuhi peraturan/ketentuan sebagaimana tersebut diatas, siap
dikenakan sanksi akademik/perdata/ dan pidana, sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
4. Bersedia menyerahkan Berkas dan Persyaratan Pendaftaran Mahasiswa Baru maupun
Persyaratan Program Beasiswa;
5. Apabila tidak ditetapkan sebagai Penerima Beasiswa, saya akan :
Mengundurkan diri sebagai
Melanjutkan Kuliah
mahasiswa
*pilih/coret salah satu

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Jember, _______________________
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

(...........................................................)
 UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO
(UNIPAR) JEMBER
Sekretariat : Kampus I Jl. Jawa No 10 Telp. (0331) 335823 Jember
Kampus II Jl. Kaliurang No. 3 A Jember Kode Pos 68121
Website: http://www.unipar.ac.id Email: universitaspgriargopurojember@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

JALUR PENDAFTARAN : PILIH SALAH SATU: KIP KULIAH, DISABILITAS,
BEASISWA PEMKAB, MANDIRI, .........................................

NOMOR PENDAFTARAN/NPM : (Diisi Petugas) ......…………………………………..

PRODI YANG DIPILIH : ...................................………………………………………
NAMA LENGKAP : .................................…………………………….………………
TEMPAT / TGL LAHIR : .................................…………………………….……………..
JENIS KELAMIN : .....................................................................................................
ALAMAT :....................................................................................................
: .....................................................................................................
NO. TELP / HP : .....................................................................................................
ASAL SEKOLAH : .....................................................................................................
NISN : .....................................................................................................
NPSN : .....................................................................................................
NIK : .....................................................................................................
NAMA IBU KANDUNG : .....................................................................................................
UKURAN JAS ALMAMATER : .....................................................................................................

Jember,
Bagian Pendaftaran, Mahasiswa,

_________________ _______________
 UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO
(UNIPAR) JEMBER
Sekretariat : Kampus I Jl. Jawa No 10 Telp. (0331) 335823 Jember
Kampus II Jl. Kaliurang No. 3 A Jember Kode Pos 68121
Website: http://www.unipar.ac.id Email: universitaspgriargopurojember@gmail.com

FORMULIR DAFTAR ULANG

UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO JEMBER

Fakultas* : .............................................................. Prodi* : ....................................................

NIM* : ..............................................................
Nama* : ..............................................................
Tempat/tgl Lahir* : .............................................................
Jenis Kelamin* : ..............................................................
NIK* : ..............................................................
RT/RW* : ..............................................................
Kode Pos* : ..............................................................
Jenis Tinggal : ..............................................................
Email : ..............................................................
Penerima KPS : Iya / Tidak
(Kartu Perlindungan Sosial)
No. Pendaftaran : ....................................................
Agama* : ....................................................
Alamat* ....................................................
Dusun* : ....................................................
NISN* : ....................................................
Kelurahan* : ....................................................
Kecamatan* : ....................................................
HP* : ....................................................
NPWP : ....................................................
No KPS : ....................................................

DATA ORANG TUA (AYAH) DATA ORANG TUA (IBU)

Nama : .............................................................. Nama : .......................................................

Tanggal Lahir : .............................................................. Tanggal Lahir : .......................................................
NIK : ……………………………………….... NIK : …………………………..
Pendidikan : .............................................................. Pendidikan : .......................................................
Pekerjaan : .............................................................. Pekerjaan : .......................................................
Penghasilan : .............................................................. Penghasilan : .......................................................
Alamat : ..............................................................
NPWP : .............................................................. NPWP : .......................................................

DATA ORANG (WALI)

Nama : ..............................................................
Tanggal Lahir : ..............................................................
Pendidikan : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Penghasilan : ..............................................................
 UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO
(UNIPAR) JEMBER
Sekretariat : Kampus I Jl. Jawa No 10 Telp. (0331) 335823 Jember
Kampus II Jl. Kaliurang No. 3 A Jember Kode Pos 68121
Website: http://www.unipar.ac.id Email: universitaspgriargopurojember@gmail.com

DATA KEBUTUHAN ( Beri tanda  )

KHUSUS )))
Mahasiswa □ A – Tuna netra □ E – Tuna laras □ K – Narkoba
□ B – Tuna rungu □ F – Tuna wicara □ L – Indigo
□ C – Tuna grahita ringan □ G – Hiperaktif □ M – Down
syndrome □ C – Tuna grahita berat
1 □ H – Cerdas istimewa □ N – Autis
□ D – Tuna daksa ringan □ I – Bakat istimewa
□ D – Tuna daksa berat
1 □ J – Kesulitan belajar
Ayah □ A – Tuna netra □ E – Tuna laras □ K – Narkoba
□ B – Tuna rungu □ F – Tuna wicara □ L – Indigo
□ C – Tuna grahita ringan □ G – Hiperaktif □ M – Down
syndrome □ C – Tuna grahita berat
1 □ H – Cerdas istimewa □ N – Autis
□ D – Tuna daksa ringan □ I – Bakat istimewa
□ D – Tuna daksa berat
1 □ J – Kesulitan belajar
Ibu □ A – Tuna netra □ E – Tuna laras □ K – Narkoba
□ B – Tuna rungu □ F – Tuna wicara □ L – Indigo
□ C – Tuna grahita ringan □ G – Hiperaktif □ M – Down
syndrome □ C – Tuna grahita berat
1 □ H – Cerdas istimewa □ N – Autis
□ D – Tuna daksa ringan □ I – Bakat istimewa
□ D – Tuna daksa berat
1 □ J – Kesulitan belajar
Catatan :
Menyerahkan foto berwarna dalam bentuk format JPG/PNG, maksimal dibawah 500 KB
Pakaian Putih, Berjas, Background Merah Membayar Biaya Pendaftaran , Membayar Biaya Daftar
Ulang/Registrasi pada Bank
Jember, ……………………………..
Mahasiswa,
3x4

…………………………
 UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO
(UNIPAR) JEMBER
Sekretariat : Kampus I Jl. Jawa No 10 Telp. (0331) 335823 Jember
Kampus II Jl. Kaliurang No. 3 A Jember Kode Pos 68121
Website: http://www.unipar.ac.id Email: universitaspgriargopurojember@gmail.com

FORM DOMISILI

Prodi : ………………………………………………

NIM : ………………………………………………

Nama : ………………………………………………

Tempat/tgl Lahir : ………………………………………………

No. HP : ………………………………………………

Alamat Tinggal di Jember : ……………………………………………

*) Alamat di Jember (kos/tempat saudara)

Jember, ……………………………….

Mahasiswa,

……………………………….
 UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO
(UNIPAR) JEMBER
Sekretariat : Kampus I Jl. Jawa No 10 Telp. (0331) 335823 Jember
Kampus II Jl. Kaliurang No. 3 A Jember Kode Pos 68121
Website: http://www.unipar.ac.id Email: universitaspgriargopurojember@gmail.com

Berkas Pendaftaran :

1. Program Diploma/ Sarjana

FC. Ijazah SMA / SMK / Sederajat (legalisir) 1 lembar
FC. KTP 1 lembar
FC. Akte kelahiran 1 lembar
FC. KK 1 lembar
FC. Nilai UN (legalisir) 1 lembar
FC. Transkrip Nilai D1 / D2 / D3 (jalur transfer/pindahan)
FC. Transkrip Nilai Sementara / KHS (jalur transfer/pindahan)
FC. Ijazah D1 / D2 / D3 (jalur transfer/pindahan)
Surat keterangan pindah asli dari Perguruan Tinggi (Mahasiswa Pindahan)
Persyaratan Lain apabila diperlukan (Program Beasiswa)

2. Program Pascasarjana/ S2
FC. Ijazah S1 (legalisir terbaru) 1 lembar
FC. Transkrip Nilai S1 (legalisir terbaru) 1 lembar
FC. Ijazah SMA / SMK / Sederajat (legalisir) 1 lembar
FC. KTP 1 lembar
FC. Akte kelahiran 1 lembar
FC. KK 1 lembar

Rek. Universitas PGRI Argopuro Jember

BANK MANDIRI 1430035909090
BRI 002101000626307
BTN 3001300005072
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN
ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
No. Telp : ___________________________________________________
Merupakan Orang Tua/Wali dari :
Nama Mahasiswa : ___________________________________________________
NIM : ___________________________________________________
Program Studi : ___________________________________________________
Status Vaksin : Vaksin dosis 1 ⃝ Vaksin dosis 2 ⃝ Vaksin Dosis 3 ⃝
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyetujui untuk dilaksanakannya Pembelajaran Tatap Muka pada Semester __________________
di Universitas PGRI Argopuro Jember sesuai Kalender Akademik;
2. Memberikan izin pada Putra/Putri kami untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka pada Semester
______________________ di Universitas PGRI Argopuro Jember;
3. Memberitahukan pada Ketua Program Studi apabila ada keluarga yang memiliki gejala dan mengarah/
terkonfirmasi Covid 19;
4. Mematuhi dan melaksanakan segala kebijakan yang dibuat oleh Universitas PGRI Argopuro Jember
dalam Pembelajaran Tatap Muka dengan tetap memperhatikan Protokol Kesehatan sebagai upaya
pencegahan Covid 19.

Demikian pernyataan ini kamu buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________,___________________
Orang Tua/ Wali Mahasiswa,

ttd

______________________________