KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Kalimantan, Kampus Bumi Tegalboto Telp (0331) 334054, Fax: (0331) 338422
e-mail : admin@faperta.unej.ac.id JEMBER 68121

FORM PENDAFTARAN MAGANG PROFESI

SEMESTER GASAL 2018/2019

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
NIM : ...........................................................................
Program Studi : ...........................................................................
Semester : ...........................................................................
SKS Komulatif : ...........................................................................
IP Komulatif : ...........................................................................
PP ( % ) : ...........................................................................
Alamat asal : ............................................................................
............................................................................
Alamat di Jember : .............................................................................
No HP & E-mail : ...............................................................................
Nama Orang Tua & No.HP : ............................................ HP. .............................
Pekerjaan Orang Tua : .................................................................................
Topik/Judul Skripsi (bukan : ...............................................................................
minat riset)
..............................................................................
mendaftar untuk memprogram dan melaksanakan kegiatan magang profesi pada
Semester GASAL Tahun Akademik 2018/2019, dengan pelaksanaan magang pada
(PILIH SALAH SATU):
a) APRIL-JUNI 2018 b) JULI-AGUSTUS 2018
c) SEPTEMBER – NOPEMBER atau d) ......................................... (sebutkan)

Jember, .................................

Menyetujui: Pendaftar
Dosen Pembimbing Akademik,

NIP. NIM.

26
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Kalimantan, Kampus Bumi Tegalboto Telp (0331) 334054, Fax: (0331) 338422
e-mail : admin@faperta.unej.ac.id JEMBER 68121

SURAT KESEDIAAN MEMPROGRAM DAN MELAKSANAKAN

MAGANG PROFESI PADA SEMESTER GASAL 2018/2019

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
NIM : ...........................................................................
Program Studi : ...........................................................................
Semester : ...........................................................................
Alamat asal : ...........................................................................
Alamat di Jember : ...........................................................................
No HP & E-mail : .............................................................................
Nama Orangtua/Wali : ..............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memprogramkan Magang

Profesi dan melaksanakannya pada Semester GASAL Tahun Akademik
2018/2019 dengan penuh tanggungjawab sebagaimana peraturan yang telah
dijelaskan dalam Pedoman Magang Profesi Mahasiswa Fakultas Pertanian
Universitas Jember yang berlaku.
Jika saya tidak memenuhi kesediaan tersebut dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi gagal Program Magang Profesi Semester GASAL
Tahun Akademik 2018/2019.
Demikian Surat Pernyataan saya buat secara sadar, terima kasih.

Jember, .................................

Mengetahu: Pendaftar
Dosen Pembimbing Akademik,

NIP. NIM.

27
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Kalimantan, Kampus Bumi Tegalboto Telp (0331) 334054, Fax: (0331) 338422
e-mail : admin@faperta.unej.ac.id JEMBER 68121

SURAT KESEDIAAN BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH KERJA

LOKASI MAGANG PROFESI SERTA BERSEDIA
PATUH DAN TAAT MELAKSANAKAN
KETENTUAN-KETENTUAN YANG BERLAKU
DI LOKASI MAGANG PROFESI DAN PUNYA BPJS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
NIM : ...........................................................................
Program Studi : ...........................................................................
Semester : ...........................................................................
Alamat asal : ...........................................................................
Alamat di Jember : ...........................................................................
No HP & E-mail : .............................................................................
Nama Orangtua/Wali : ..............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan

magang frofesi pada Semester GASAL Tahun Akademik 2018/2019
BERSEDIA:
1. Bertempat tinggal di wilayah kerja lokasi magang profesi;
2. Patuh dan taat melaksanakan ketentuan-ketentuan yang berlaku di
lokasi magang profesi” kecuali ada ijin tertulis dari Instruktur Instansi
Lokasi Magang Profesi.
3. Memiliki kartu peserta BPJS atau Kartu Indonesia Sehat

Jika saya tidak memenuhi kesediaan tersebut dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Lokasi Magang
Profesi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar. Terima kasih.

Jember, .................................

Mengetahu: Pendaftar
Dosen Pembimbing Akademik,

NIP. NIM.

28