SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
NIM : ...................................................................................
Fakultas/Prodi : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat Kantor : ...................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................
No Telp/HP : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak bisa mengikuti kegiatan TA (Temu Akrab) 2010
yang diselenggarakan oleh Senat Mahasiswa Fakultas Teknologi Informasi Universitas
Kanjuruhan Malang, dikarenakan tidak mendapat ijin dari perusahaan di tempat Saya bekerja.

Adapun untuk kegiatan TA (Temu Akrab) yang akan diadakan periode berikutnya Saya
bersedia mengikuti kegiatan tersebut apabila :
1. Mendapat ijin dari perusahaan tempat Saya bekerja;
2. Menerima pemberitahuan minimal 1 bulan sebelum acara diselenggarakan;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, ............................ 2010.

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

……………………………………
(Tanda Tangan & Nama Terang)
Tembusan :
1. Dekan Fakultas Teknologi Informasi
2. Pembantu Rektor I
3. Rektor Universitas Kanjuruhan Malang