KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL
PROGRAM STUDI MAGISTER UN10/F07/11/21/HK.01.02.e/1.1

USULAN KOMISI PEMBIMBING

Kepada: Yth. Ketua Departemen Teknik Sipil

c.q. Ketua Program Studi Magister Teknik Sipil
Fakultas Teknik
Universitas Brawijaya
Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mhs : ....................................................... NIM : ...........................

Program Magister : ....................................................... Kekhususan : ...........................

Rencana Judul Tesis : ..........................................................................................................

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Mengajukan nama-nama dosen berikut ini sebagai Komisi Pembimbing saya:

1. ..............................................................................................................
2. ..............................................................................................................
3. ..............................................................................................................
4. ..............................................................................................................
5. ..............................................................................................................

Malang, ..........................................
*/

...................................................................
NIM.

*/ Nama dan tanda tangan mahasiswa

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL
PROGRAM STUDI MAGISTER UN10/07/11/21/HK.01.02.e/1.2

Nomor : /UN10.F07.11.21/PP/
Lampiran : 1 Eksemplar
Perihal : Komisi Pembimbing

Kepada : Yth.
Dosen Program Studi Magister Teknik Sipil
Fakultas Teknik
Universitas Brawijaya
Malang

Sehubungan dengan kegiatan pembimbingan mahasiswa Program Studi Magister Fakultas

Teknik Universitas Brawijaya, maka kami mohon kesediaan Saudara sebagai Tim Komisi
Pembimbing dari mahasiswa yang tersebut di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
No. Mahasiswa : ………………………………………………………………….
Minat (Kekhususan) : ………………………………………………………………….

Formulir Persetujuan Komisi Pembimbing (terlampir) dan apabila telah diisi mohon segera
dikembalikan ke Program Teknik Sipil Departemen Teknik Sipil Fakultas Teknik Universitas
Brawijaya.

Demikian atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Malang,__________________
KPS S2,

Dr. Eng. Yatnanta Padma Devia, ST., MT

NIP. 19740813 199903 2 002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL
PROGRAM STUDI MAGISTER UN10/07/11/21/HK.01.02.e/1.3

PERSETUJUAN KOMISI PEMBIMBING

Dengan ini kami menyatakan BERSEDIA menjadi pembimbing mahasiswa berikut:

Nama : ................................................. NIM : ............................................

Program Magister : ................................................. Kekhususan : ............................................

Rencana Judul Tesis : ...................................................................................................................

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Tanda
No. Pembimbing Golongan Tanggal
Tangan

1. ................................................................................ …..…………. …………. ……………

2. ................................................................................ …………… ………… ……………

3. ................................................................................ …………….. ………… ……………
4. ................................................................................ ……………. …………. ……………
5. ................................................................................ ……………. ………… ……………

Malang, ..........................................

Menyetujui

Ketua Departemen Teknik Sipil Ketua Program Studi Magister Teknik Sipil

Ir. Eko Andi Suryo, ST., MT., Ph.D Dr. Eng. Yatnanta Padma Devia, ST., MT.
NIP. 19761023 200604 1 002 NIP. 19740813 199903 2 002

Formulir dibuat rangkap 2:

1. Mahasiswa
2. Administrasi