KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Kampwolker, Kelurahan Yabansai, Distrik Heram, Jayapura, Papua
Laman: http://jurusantekniksipiluncen.org

FORM A5-01

I. Identitas Mahasiswa
1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………
2. N I M : …………………………………………………………
3. Konsentrasi : …………………………………………………………
4. Dosen Wali : …………………………………………………………

II. Informasi Pencapaian Akademik

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : …………(Syarat IPK ≥ 2,30)
2. Jumlah SKS mata kuliah yang telah diambil : ………… SKS
3. Jumlah SKS mata kuliah yang LULUS : ………… SKS (Syarat SKS >80 SKS)
4. Jumlah mata kuliah dengan nilai “D” : ………… mata kuliah (Lamp. Transkrip)

Menyetujui,
Dosen Wali Mahasiswa

(……………………………)
NIP ………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Kampwolker, Kelurahan Yabansai, Distrik Heram, Jayapura, Papua
Laman: http://jurusantekniksipiluncen.org

FORM A5-02

I. Identitas Mahasiswa
1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………
2. N I M : …………………………………………………………
3. Konsentrasi : …………………………………………………………
4. Dosen Pembimbing : …………………………………………………………

II. Data Proyek

1. Nama Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2. Lokasi Pekerjaan : ……………………………………………………….
3. No. Telp. yang bisa dihubungi : ……………………………………………………….
4. Pemilik Pekerjaan : ……………………………………………………….
5. Konsultan Perencana : ……………………………………………………….
6. Konsultan Pengawas : ……………………………………………………….
7. Kontraktor : ……………………………………………………….
8. Nilai Pekerjaan : Rp ……………………
9. Lama Pekerjaan : ……………………….
10. Presentase Kemajuan Pekerjaaan : ………% s/d ……… % (sampai saat ini)

Mengetahui, …………….., ………………

Pelaksana Teknis Kegiatan Mahasiswa,

(……………………………) (……………………………)
NIM ………………………

Menyetujui,
Dosen Pembimbing PKL

(……………………………)
NIP ………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Kampwolker, Kelurahan Yabansai, Distrik Heram, Jayapura, Papua
Laman: http://jurusantekniksipiluncen.org

FORM A4-01

I. Identitas Mahasiswa
1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………
2. N I M : …………………………………………………………
3. Konsentrasi : …………………………………………………………
4. Dosen Wali : …………………………………………………………

III. Informasi Pencapaian Akademik

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : …………(Syarat IPK ≥ 2,30)
2. Jumlah SKS mata kuliah yang telah diambil : ………… SKS
3. Jumlah SKS mata kuliah yang LULUS : ………… SKS (Syarat SKS >100 SKS)
4. Jumlah mata kuliah dengan nilai “D” : ……… mata kuliah (lampirkan Transkrip)

Menyetujui,
Dosen Wali Mahasiswa

(……………………………)
NIP ………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Kampwolker, Kelurahan Yabansai, Distrik Heram, Jayapura, Papua
Laman: http://jurusantekniksipiluncen.org

FORM A4-02

I. Identitas Mahasiswa
1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………
2. N I M : …………………………………………………………
3. Konsentrasi : …………………………………………………………
4. Dosen Pembimbing : …………………………………………………………

II. Data Proyek

1. Nama Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2. Lokasi Pekerjaan : ……………………………………………………….
3. No. Telp. yang bisa dihubungi : ……………………………………………………….
4. Pemilik Pekerjaan : ……………………………………………………….
5. Konsultan Perencana : ……………………………………………………….
6. Konsultan Pengawas : ……………………………………………………….
7. Kontraktor : ……………………………………………………….
8. Nilai Pekerjaan : Rp ……………………
9. Lama Pekerjaan : ……………………….
10. Presentase Kemajuan Pekerjaaan : ………% s/d ……… % (sampai saat ini)

Mengetahui, …………….., ………………

Pelaksana Teknis Kegiatan Mahasiswa,

(……………………………) (……………………………)
NIM ………………………

Menyetujui,
Dosen Pembimbing PKL

(……………………………)
NIP ………………………