KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Jl. Pemuda No. 339 Telp. (0405) 2321132 Fax. (0405) 2324028
e-mail: rektorat@usn.ac.id Kolaka 93517

FORM KESIAPAN SIDANG TUGAS AKHIR/SKRIPSI

MAHASISWA TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Pada hari …………., Tanggal ……., Bulan ………………., Tahun ……... Telah
menyelesaikan proses REVISI LAPORAN TUGAS AKHIR / SKRIPSI atas nama
mahasiswa :

1. Nama : ………………………………………………………………..
2. NIM : ………………………………………………………………..
3. Judul : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
4. Nama Pembimbing :
a) Pembimbing I : ………………………………………………………………..
b) Pembimbing II : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan telah siap melaksanakan Sidang Tugas Akhir / Skripsi dan siap
menerima keputusan Dewan Sidang Tugas Akhir / Skripsi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kolaka, …………………
Mengetahui : Mahasiswa,
Ketua Program Studi,

Ir. Fathur Rahman Rustan, S.T., M.T. (________________________)

NIDN. 0025038508 NIM.