KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id
FORM PENGAJUAN REVISI ( PEMBIMBING DAN JUDUL)
PROPOSAL KERJA PRAKTIK (KP) DAN TUGAS AKHIR (TA)

Kepada Yth.
1.Pembimbing I
2.Pembimbing II
3.Komisi Tugas Akhir
4.Bapendik Jurusan Teknik

Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa dengan :

Nama : .
NIM : .
Program Studi : .
Bermaksud mengajukan permohonan ke Komisi Studi Akhir untuk penggantian
1.Revisi Judul (Topik,atau Bahasan)
2.Mengganti Judul (merevisi redaksional judul tanpa merubah topik/bahasan)
3.Penggantian pembimbing
Judul Kerja Praktik (KP) atau Tugas Akhir (TA) ke Komisi studi AKhir dengan alasan :
......
..
Judul Kerja Praktik (KP) atau Tugas Akhir (TA) coret salah satu


Pembimbing 1 semula Nama :
Pembimbing 2 semula Nama :

Di ganti atau di revisi dengan judul :

Judul Kerja Praktik (KP) atau Tugas Akhir (TA) coret salah satu


Pembimbing 1 semula Nama :
Pembimbing 2 semula Nama :

Dosen pembimbing I Dosen pembimbing II Purbalingga,

Pemohon mahasiswa

NIP. NIP. NIM.

Catatan :
Coret yang tidak perlu
Calon pengganti pembimbing di putuskan oleh Sidang Komisi Studi Akhir
Mahasiswa wajib melampirkan SPK dan surat Tugas Pembimbing KP dan atau TA
Setelah form ini di acc oleh pembimbing 1 dan 2 dan Ketua Komisi Studi Akhir ajukan ke BAPENDIK untuk di
sidangkan di Komisi Studi Akhir .

Lampiran 1 (Form pengajuan penggantian Judul KP/TA dan Pembimbing ke Komisi Studi Akhir)
Di Copy Rangkap 3:pembimbing,Bependik,Komisi,Mahasiswa
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id
BERITA ACARA REVISI JUDUL DAN PEMBIMBING
PROPOSAL KERJA PRAKTIK (KP) DAN TUGAS AKHIR (TA)

Berdasarkan pengajuan mahasiswa dan persyaratan administrasi di BAPENDIK Jurusan Teknik dengan
menunjukan :
1.Surat Perintah Kerja (SPK) KP dan atau TA Wajib di lampirkan
2.Surat Tugas Pembimbing KP dan atau TA Wajib di lampirkan

Telah di setujui oleh Bapendik dan Komisi Studi Akhir untuk :

1.Merevisi judul (Topik atau bahasan)
2.Mengganti Judul (merevisi redaksional judul tanpa merubah topik/bahasan)
3.Penggantian pembimbing
Proposal Kerja Praktik dan atau Tugas Akhir melalui sidang Komisi Tugas Akhir atas nama mahasiswa :

Nama : .

NIM : .

Program Studi : .

Judul Kerja Praktik (KP atau Tugas Akhir (TA) coret salah satu :

awal atau lama pengganti atau Baru

Judul : Judul :
... ...

... ...

... ...

... ...

Pembimbing I : Pembimbing I :

Pembimbing II : Pembimbing II :

Komisi Studi Akhir

Purbalingga,
a.n Ketua,
Pemohon mahasiswa
Sub Komisi

.
NIM.
NIP.
Catatan :
Coret yang tidak perlu
Calon pengganti pembimbing di putuskan oleh Sidang Komisi Studi Akhir
Mahasiswa wajib melampirkan SPK dan surat Tugas Pembimbing KP dan atau TA
Setelah form ini di acc oleh pembimbing 1 dan 2 dan Ketua Komisi Studi Akhir ajukan ke BAPENDIK untuk di
sidangkan di Komisi Studi Akhir .

Lampiran 1 (Form pengajuan penggantian Judul KP/TA dan Pembimbing ke Komisi Studi Akhir)
Di Copy Rangkap 3:pembimbing,Bependik,Komisi,Mahasiswa