Formulir Alfian Ananda

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN

Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id
Form. TA-001a
FORMULIR USULAN TOPIK TUGAS AKHIR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
mengusulkan topik penelitian Tugas Akhir dengan detail sebagai berikut:
Judul
Latar Belakang
Tujuan
Lingkup penelitian
Dengan topik tersebut, maka saya mengusulkan dosen pembimbing pendamping sebagai berikut:
Prioritas 1:
Prioritas 2:
Prioritas 3:
Balikpapan, ………………………….
Pemohon
……………………………………
NIM.
Form. TA-001
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
FORMULIR USULAN DOSEN PEMBIMBING*)

DAN BIDANG MINAT PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar) :
NIP/NIPH :
Jabatan Akademik : Dosen Program Studi ……………………
dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Tugas Akhir mahasiswa :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :
Judul :
Demikianlah surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Balikpapan, ………………………….
Calon Dosen Pembimbing Pemohon
………………………………… …………………………………
NIP/NIPH. NIM.
*)
Khusus Calon Dosen Pembimbing Pendamping
Form. TA-002
FORMULIR PERMOHONAN SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR
Nama Mahasiswa / NIM :

Program Studi / Jurusan :
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Bidang Konsentrasi Penelitian :

Judul Proposal TA : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………....
Dosen Pembimbing Utama :
Dosen Pembimbing Pendamping :
Balikpapan, 20
Pemohon,
……………………………………
NIM.
Mengetahui dan menyetujui,
Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Pendamping,
…………………………………… ……………………………………
NIP/NIPH. NIP/NIPH.
Form. TA-003
BUKTI TANDA TERIMA PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL
Telah diterima berkas kelengkapan pendaftaran seminar proposal TA sebagai mana tercantum
dibawah ini, atas nama :
Nama / NIM :
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Berikut kelengkapan pendaftaran seminar proposal TA :

1. Form Usulan Dosen Pembimbing dan Bidang Minat Penelitian (Form. TA-001)
2. Form Permohonan Seminar Proposal Tugas Akhir (Form. TA-002)
3. Lembar Kehadiran Seminar Proposal Tugas Akhir (Form. TA-012) 5
4. Draft Proposal Tugas Akhir 5
Balikpapan, 20
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Administrasi Akademik Prodi Mahasiswa
……………………………….. ………………………………..
Telah diterima berkas kelengkapan pendaftaran seminar proposal TA sebagai mana tercantum
dibawah ini, atas nama :
Nama / NIM :
Balikpapan, 20

……………………………….. ………………………………..
Form. TA-004
FORMULIR EVALUASI SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR
Nama / NIM : UNTUK

TIM PENGUJI
Judul TA :
NO ASPEK PENILAIAN PERSENTASE ANGKA
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
1. Komunikasi 10 %
2. Penampilan dan Sikap 10 %
3. Presentasi 20 %
4. Proposal 25 %
5. Pemahaman Penelitian 35 %
TOTAL
Keterangan : Skala penilaian (0 – 100)
Balikpapan, --------------- 20--

Tim Penguji,
( )
NIP/NIPH.
-------------------------------------------------Potong Disini---------------------------------------------------
UNTUK
Revisi / Perbaikan / Komentar :
MAHASISWA
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Balikpapan, --------------- 20--

Tim Penguji,
( )
NIP/NIPH.
Form. TA-005
BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR
Pada hari ……….., tanggal …………………, pada pukul …….. s/d …….. WITA, telah
dilaksanakan Seminar Proposal TA di Kampus Institut Teknologi Kalimantan atas nama :
Nama / NIM :
Judul TA :

Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Berdasarkan hasil keputusan Tim Penguji Seminar Proposal TA, maka proposal TA dari mahasiswa
tersebut dinyatakan :
Diterima Diterima dengan revisi Tidak diterima
NO NAMA TIM PENGUJI NILAI TTD

1.
2.
3.
4.
5.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Balikpapan, ……………… 20….

Ketua Tim Penguji
( )
NIP/NIPH.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-005a
LEMBAR PERSETUJUAN HASIL REVISI

PROPOSAL TUGAS AKHIR
Nama / NIM :
Judul TA :
NO NAMA TIM PENGUJI TANGGAL TTD
1.
2.
3.
4.
5.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-006
LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN*)
Nama Mahasiswa : Alfian Anada (NIM. 05171009)

Prodi / Jurusan : Teknik kimia / Jurusan Teknologi dan Industri Pangan
Judul TA : Pra- Prancangan Pabrik Patchouli Alcohol dari Daun Nilam dengan
Kapasitas 500 ton/tahun
Dosen Pembimbing Utama : Bangkit Gotama, S.T., M.T

PARAF
HARI /
URAIAN AKTIVITAS KETERANGAN DOSEN
TANGGAL
PEMBIMBING
Senin, 8 Pembahasan diskusi mengenai penentuan alur
Febuari 2021 proses produksi dari pabrik minyak patchouli
alcohol
Kamis, 25 Asistensi bab 1 dan penentuan seleksi proses
Febuari 2021 dari proses pembuatan patchouli alcohol dari
minyak nilam
Rabu, 10 Asistensi bab 1 dan bab 2
maret 2021
Selasa, 23 Asistensi bab 1, 2, dan 3

maret 2021
Selasa, 6 Asistensi bab 1, 2, 3 dan PFD dari pabrik

April 2021 patchouli alcohol
Kamis, 10 Asistensi bab 3, P&ID, Spesifikasi alat proses

Juni 2021 dan utilitas serta bab 7
Selasa, 29 Asistensi laporan dan perhitungan TDPK

Juni 2021
*) Dapat diperbanyak
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-007
FORMULIR PERSETUJUAN SIDANG TUGAS AKHIR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pemohon yang adalah mahasiswa:
Nama : Alfian Ananda
NIM : 05171009
Program Studi : Teknik Kimia
Jurusan : Jurusan Teknologi dan Industri Pangan
telah menyelesaikan penelitian dan menyusun draft Laporan TA serta dinilai layak untuk
mengikuti Sidang Tugas Akhir dengan mengajukan :
Judul TA : Pra- Prancangan Pabrik Patchouli Alcohol dari Daun Nilam
dengan Kapasitas 500 ton/tahun
Demikian persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Balikpapan, 30 Juni 2021
(Bangkit Gotama, S.T., M.T) ( )

NIPH. 100115001 NIP/NIPH.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-008
FORMULIR PERMOHONAN SIDANG TUGAS AKHIR
Nama Mahasiswa / NIM : Alfian Ananda / 05171009

Program Studi / Jurusan : Teknik kimia / Jurusan Teknologi dan Industri Pangan
Bidang Konsentrasi Penelitian :
Judul Laporan TA : Pra- Prancangan Pabrik Patchouli Alcohol dari Daun
Nilam dengan Kapasitas 500 ton/tahun
……………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………....
Dosen Pembimbing Utama : Bangkit Gotama, S.T., M.T
Balikpapan, 30 Juni 2021

Pemohon,
Alfian Ananda
……………………………………
NIM. 05171009
Mengetahui dan menyetujui,
Bangkit Gotama, S.T., M.T

…………………………………… ……………………………………
NIPH. 100115001 NIP/NIPH.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-009
BUKTI TANDA TERIMA PENDAFTARAN SIDANG TUGAS AKHIR
Telah diterima berkas kelengkapan pendaftaran Sidang TA sebagai mana tercantum dibawah ini,
atas nama :
Nama / NIM :
Berikut kelengkapan pendaftaran Sidang TA :
1. Formulir Konsultasi Bimbingan (Form. TA-006)
2. Formulir Persetujuan Sidang TA (Form. TA-007)
3. Formulir Permohonan Sidang TA (Form. TA-008)
4. Lembar Persetujuan Revisi Proposal TA (Form. TA-005a)
5. Draft Laporan Tugas Akhir 5
Balikpapan, 20
……………………………….. ………………………………..
Telah diterima berkas kelengkapan pendaftaran Sidang TA sebagai mana tercantum dibawah ini,
atas nama :
Nama / NIM :
Balikpapan, 20
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
……………………………….. ………………………………..
Form. TA-010
FORMULIR EVALUASI SIDANG TUGAS AKHIR
Nama / NIM : UNTUK

TIM PENGUJI
Judul TA :
NO ASPEK PENILAIAN PERSENTASE ANGKA
1. Komunikasi 10 %
2. Penampilan dan Sikap 10 %
3. Presentasi 20 %
4. Laporan 25 %
5. Pemahaman Penelitian 35 %
TOTAL
Keterangan : Skala penilaian (0 – 100)
Balikpapan, --------------- 20--

Tim Penguji,
( )
NIP/NIPH.
-------------------------------------------------Potong Disini---------------------------------------------------
UNTUK
Revisi / Perbaikan / Komentar :
MAHASISWA
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Balikpapan, --------------- 20--

Tim Penguji,
( )
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
NIP/NIPH.
Form. TA-011
BERITA ACARA SIDANG TUGAS AKHIR
Pada hari ……….., tanggal …………………, pada pukul …….. s/d …….. WITA, telah
dilaksanakan Sidang TA di Kampus Institut Teknologi Kalimantan atas nama :
Nama / NIM :
Judul TA :

Berdasarkan hasil keputusan Tim Penguji Sidang TA pada hasil Laporan TA, mahasiswa
tersebut dinyatakan :
Lulus Lulus dengan revisi Tidak Lulus
PROPOSAL SIDANG TA TOTAL TANDA

NO NAMA TIM PENGUJI TA (40%) (60%) (100%) TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
TOTAL AKHIR
dengan Nilai Akhir adalah ………..

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Balikpapan, ……………… 20….
CATATAN
Ketua Tim Penguji
Prosentase Nilai Akhir TA
Seminar Proposal 40 %
Sidang TA 60 %
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
( )
NIP/NIPH.
Form. TA-011a
BUKTI TANDA TERIMA LAPORAN TUGAS AKHIR
Telah diterima berkas kelengkapan Laporan Tugas Akhir, atas nama :

Nama / NIM :
Berikut kelengkapan Laporan Tugas Akhir :
Nama Tanggal Tanda
No Unit Penerima
Penerima Penerimaan Tangan
 1 Buku Laporan
 1 CD (laporan TA, slide
presentasi sidang TA, artikel
ilmiah, data/dokumen
1 Program Studi
pendukung TA lainnya)
 Artikel ilmiah (format
paper/jurnal)
 Poster A3
Dosen
2  1 CD
Pembimbing
UPT Perpustakaan  1 Buku Laporan
3
ITK  1 CD
Yang Menyerahkan,
Mahasiswa
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
(………………………..)
NIM.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-012
LEMBAR KEHADIRAN SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR
Nama Mahasiswa / NIM :

PRESENTER PARAF
NO TANGGAL SEMINAR JUDUL TUGAS AKHIR RINGKASAN SEMINAR PROPOSAL TA KETUA TIM
PROPOSAL TA PENGUJI
*) Lembar ini dapat digandakan.

Dosen Pembimbing,
( )
NIP/NIPH.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-013
REKAPITULASI PENENTUAN DOSEN PEMBIMBING DAN TOPIK PENELITIAN TUGAS AKHIR
PERIODE GASAL/GENAP TAHUN 20…./20….
Program Studi :
Jurusan :
Semester : Gasal / Genap
Tahun Ajaran : 20….. / 20…..
NAMA MAHASISWA / PRIORITAS DOSEN PEMBIMBING HASIL

NO SKS Lulus USULAN TOPIK
NIM PRIORITAS 1 PRIORITAS 2 PRIORITAS 3 VERIFIKASI
Bagus Kurniawan Pengendalian Air Bambang Jaya,
1.
(05121014)
130 sks
S.T., M.T.
√
2.
Dst ……….
3.
Mengetahui, Disusun oleh,

Koordinator TA Prodi ………. Administrasi Akademik Prodi
( ) ( )
NIP/NIPH. NIP/NIPH.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-014
DAFTAR DOSEN PEMBIMBING TUGAS AKHIR
Program Studi :
Jurusan :
NAMA
NO NIM TOPIK TA DOSEN PEMBIMBING
MAHASISWA
1. Bambang Jaya, S.T.,
1. Bagus Kurniawan 05121014 Pengendalian Air M.T.
2. Budi Hadi, S.T., M.T.
Balikpapan, 20
Menyetujui, Diusulkan oleh,
Koordinator Program Studi ………. Koordinator Tugas Akhir
( ) ( )
NIP/NIPH. NIP/NIPH.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-015
REKAPITULASI PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL TA
Program Studi :
Jurusan :
Tahun Ajaran : 20….. / 20…..
MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING DOSEN PEMBIMBING

NO JUDUL TUGAS AKHIR
(NIM) UTAMA PENDAMPING
Bagus Kurniawan Pengaruh Debit Air pada Pengendalian
1. Bambang Jaya, S.T., M.T. Budi Hadi, S.T., M.T.
(05121014) Air Laut
2.
3.
Balikpapan, 20
( ) ( )
NIP/NIPH. NIP/NIPH.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-016
JADWAL SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR
Program Studi :
Jurusan :
TANGGAL,
MAHASISWA DOSEN
NO JUDUL TUGAS AKHIR DOSEN PENGUJI TEMPAT, DAN
(NIM) PEMBIMBING
WAKTU
1. Bambang Jaya, S.T., 1. Sugito, S.T., M.T.
Bagus Kurniawan M.T. 2. Surojo, S.T., M.T.
1. Pengaruh Debit Air pada Pengendalian Air Laut
(05121014) 2. Budi Hadi, S.T., 3. Makmur Joyo, S.T.,
M.T. M.T.
Balikpapan, 20
( ) ( )
NIP/NIPH. NIP/NIPH.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-017
REKAPITULASI PENDAFTARAN SIDANG TUGAS AKHIR
Program Studi :
Jurusan :
Tahun Ajaran : 20….. / 20…..
MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING DOSEN PEMBIMBING

NO JUDUL TUGAS AKHIR
(NIM) UTAMA PENDAMPING
Bagus Kurniawan Pengaruh Debit Air pada Pengendalian
1. Bambang Jaya, S.T., M.T. Budi Hadi, S.T., M.T.
(05121014) Air Laut
2.
3.
Balikpapan, 20
( ) ( )
NIP/NIPH. NIP/NIPH.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Form. TA-018
JADWAL SIDANG TUGAS AKHIR
Program Studi :
Jurusan :
TANGGAL,
MAHASISWA DOSEN
NO JUDUL TUGAS AKHIR DOSEN PENGUJI TEMPAT, DAN
(NIM) PEMBIMBING
WAKTU
1. Bambang Jaya, 1. Sugito, S.T., M.T.
Bagus Kurniawan S.T., M.T. 2. Surojo, S.T., M.T.
1. Pengaruh Debit Air pada Pengendalian Air Laut
(05121014) 2. Budi Hadi, S.T., 3. Makmur Joyo, S.T.,
M.T. M.T.
Balikpapan, 20
( ) ( )
NIP/NIPH. NIP/NIPH.
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Contoh Surat Undangan Seminar Proposal dan Sidang Tugas Akhir
No : Balikpapan, 20
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Seminar Proposal / Sidang TA
Kepada Yth.
Bapak [Nama Dosen Pembimbing]
di tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Seminar Proposal / Sidang Tugas Akhir Program Studi
…………, maka kami memohon kesediaan Bapak untuk menjadi anggota Tim Penguji dalam
kegiatan tersebut (jadwal terlampir).
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Koordinator Program Studi
…………………
( )
NIP/NIPH.

Formulir Alfian Ananda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Alfian Ananda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN

FORMULIR USULAN TOPIK TUGAS AKHIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

FORMULIR USULAN DOSEN PEMBIMBING*)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Calon Dosen Pembimbing Pemohon

FORMULIR PERMOHONAN SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama Mahasiswa / NIM :

Bidang Konsentrasi Penelitian :

Mengetahui dan menyetujui,

Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Pendamping,

BUKTI TANDA TERIMA PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL

Berikut kelengkapan pendaftaran seminar proposal TA :

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

FORMULIR EVALUASI SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama / NIM : UNTUK

Balikpapan, --------------- 20--

Balikpapan, --------------- 20--

BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Dosen Pembimbing Utama :

NO NAMA TIM PENGUJI NILAI TTD

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Balikpapan, ……………… 20….

LEMBAR PERSETUJUAN HASIL REVISI

NO NAMA TIM PENGUJI TANGGAL TTD

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN*)

Nama Mahasiswa : Alfian Anada (NIM. 05171009)

Dosen Pembimbing Utama : Bangkit Gotama, S.T., M.T

Selasa, 23 Asistensi bab 1, 2, dan 3

Selasa, 6 Asistensi bab 1, 2, 3 dan PFD dari pabrik

Kamis, 10 Asistensi bab 3, P&ID, Spesifikasi alat proses

Selasa, 29 Asistensi laporan dan perhitungan TDPK

FORMULIR PERSETUJUAN SIDANG TUGAS AKHIR

Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Pendamping,

(Bangkit Gotama, S.T., M.T) ( )

FORMULIR PERMOHONAN SIDANG TUGAS AKHIR

Nama Mahasiswa / NIM : Alfian Ananda / 05171009

Balikpapan, 30 Juni 2021

Mengetahui dan menyetujui,

Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Pendamping,

Bangkit Gotama, S.T., M.T

BUKTI TANDA TERIMA PENDAFTARAN SIDANG TUGAS AKHIR

FORMULIR EVALUASI SIDANG TUGAS AKHIR

Nama / NIM : UNTUK

Balikpapan, --------------- 20--

Balikpapan, --------------- 20--

BERITA ACARA SIDANG TUGAS AKHIR

Dosen Pembimbing Utama :

PROPOSAL SIDANG TA TOTAL TANDA

dengan Nilai Akhir adalah ………..

BUKTI TANDA TERIMA LAPORAN TUGAS AKHIR

Telah diterima berkas kelengkapan Laporan Tugas Akhir, atas nama :

LEMBAR KEHADIRAN SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama Mahasiswa / NIM :

*) Lembar ini dapat digandakan.

REKAPITULASI PENENTUAN DOSEN PEMBIMBING DAN TOPIK PENELITIAN TUGAS AKHIR

PERIODE GASAL/GENAP TAHUN 20…./20….

NAMA MAHASISWA / PRIORITAS DOSEN PEMBIMBING HASIL

Mengetahui, Disusun oleh,

MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING DOSEN PEMBIMBING

MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING DOSEN PEMBIMBING

Contoh Surat Undangan Seminar Proposal dan Sidang Tugas Akhir

Anda mungkin juga menyukai