KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Gedong Meneng - Bandar Lampung Telp./Fax: (0721) 704624
e-mail: fkip@unila.ac.id, laman: http://fkip.unila.ac.id
SUBBAGIAN AKADEMIK
No. Dokumen Status Dok No. Revisi Tanggal Terbit
FKIP-UNILA-F-AK-02 Rev-01 01 April 2018

Hal : Alih Program Studi ...... ..................... 20.....

Lampiran : 1 (satu) berkas

Yth. Dekan
Cq. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kerjasama
FKIP Universitas Lampung
di
Bandar Lampung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :

NPM :
jurusan/PS :
alamat :

no.telpon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk keperluan Surat Keterangan Pindah Studi/Pernah
Kuliah dari Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Unila ke .................................................................
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan masing-masing tiga rangkap:
KTM asli dan Fotokopi Slip SPP terakhir asli dan fotokopi
Surat Bebas Pustaka Universitas Transkrip Akademik sesuai (SIAKAD)
Bebas Ruang Baca Jurusan / Prodi
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Orang Tua Hormat saya,

Meterai 6000
(.............................................................) (..............................................................)
NPM

Mengetahui Kasubag Akademik, Selesai Diperiksa Oleh Staf

Tgl.
Sumaryoto, S.H. (......................................................)
Tgl : Pkl : Pkl. Tgl : Pkl :

RELIGIOUSLY EDUCATIVE AND INNOVATIVE CAMPUS

PROVIDING AN EXCELLENT SERVICE IS OUR PRIORITY

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Gedong Meneng - Bandar Lampung Telp./Fax: (0721) 704624
e-mail: fkip@unila.ac.id, laman: http://fkip.unila.ac.id
SUBBAGIAN AKADEMIK
No. Dokumen Status Dok No. Revisi Tanggal Terbit
FKIP-UNILA-F-AK-02 Rev-01 01 April 2018

RELIGIOUSLY EDUCATIVE AND INNOVATIVE CAMPUS

PROVIDING AN EXCELLENT SERVICE IS OUR PRIORITY