KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Gedong Meneng - Bandar Lampung Telp./Fax: (0721) 704624
e-mail: fkip@unila.ac.id, laman: http://fkip.unila.ac.id

Nomor : /UN26.13/KM.10.08/2021 ............................ 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengganti KTM

Yth. Pimpinan BNI Cabang Pembantu Universitas Lampung

Bandar Lampung

Berdasarkan surat Kapolresta ........................................... Nomor: ............................. tanggal

........................ perihal kehilangan barang/surat penting berupa KTM (surat terlampir), atas nama

nama : ..............................................
jenis kelamin : ..............................................
tempat/tanggal lahir : ..................................... / ..............................
agama : ..............................................
alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Perlu kami jelaskan bahwa nama tersebut di atas adalah mahasiswa aktif di Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan (FKIP) Universitas Lampung pada

jurusan : ..............................................
program studi : ..............................................
NPM : ..............................................
semester : .......... (.................)

Sehubungan hal tersebut, kami mengharapkan dapat diproses pembuatan KTM pengganti.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
dan Alumni,

Dr. Riswanti Rini, M.Si.

NIP 19600328 198603 2 002
Tembusan:
1. Dekan sebagai laporan;
2. Ketua Jurusan ............................................

FKIP-UNILA-F-KM-02 Rev.00