FORM PENGAJUAN KLAIM

Kepada Yth,
PT. Karya Niaga Abadi

Dengan Hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ARI SETIYAWATI
Alamat Lengkap : PERUM GUNUNG SEMPU JL. RAKAI LAYANG 1 NO.119 TAMANTIRTO
Handphone : 088228778050
No. KTP/SIM : 3471125801940002

Mengirim paket dengan data-data dibawah ini :

No. AWB : JD0180208450
Tgl kirim : 21-05-2022
Penerima : DHANI INDRATA
Alamat tujuan : JL. MANYAR TIRTOYOSO SELATAN IV NO.18 MANYAR SABRANGAN,
MULYOREJO, SURABAYA
Isi kiriman : PART

Kiriman Tersebut : TERLAMBAT ( GAGAL ) / RUSAK / HILANG / LAIN-LAIN ( silahkan

dibulatkan salah satu )
Asuransi : Ya / Tidak
Packing kayu : Ya / Tidak, Kiriman dipacking kayu oleh pihak : J&T Express /
Pengirim ( silahkan dibulatkan salah satu )

Apabila kiriman tidak dipacking kayu / tidak diasuransi,

1. Apakah kiriman ditawarkan packing kayu : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah
satu )
Keterangan : ……………………………
2. Apakah kiriman ditawarkan asuransi : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan : ……………………………

*) Jika paket tidak diasuransi, maka biaya ganti rugi berdasarkan 10x dari biaya kirim
ataupun nilai barang terendah dan tidak melebihi Rp. 1,000,000,-
Khusus untuk dokumen, nilai penggantian maksimal adalah Rp. 100,000.-

Oleh karena itu saya mengajukan klaim ganti rugi sebesar : 96.000 Mohon untuk dapat
ditransfer ke,

Nama Bank, Cabang : BRI UNIT PLERET

Nomor Rekening : 6642-01-039475-53-7
Atas Nama :

PT. Karya Niaga Abadi

Jl. Raya Jemursari No.2 H RT.002 RW.008 Jemur Wonosari,
Wonocolo, Surabaya, Jawa Timur - 60237| 031 – 99443881
(Hunting)
Demikian surat pengajuan klaim ini disampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dalam
proses penyelesaian ganti rugi sesuai dengan ketentuan dan persyaratan pengiriman via
J&T Express. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Keterangan proses pengiriman :

Mohon untuk di isi pertanyaan berikut dibawah ini dengan lengkap dan jelas,

1. Apakah kiriman diperiksa oleh petugas J&T Express ? ( Ya / Tidak ) ( silahkan

dibulatkan salah satu )

2. Apabila kiriman diperiksa dan dibuka oleh petugas J&T Express, apakah paket
tersebut dibungkus kembali didepan Bapak / Ibu ? ( Ya / Tidak ) ( silahkan
dibulatkan salah satu )

3. Saat kiriman dibungkus kembali, kemasan kiriman tersebut seperti apa kondisinya
dan dibungkus menggunakan apa ?

 ……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………

……….. , …../…. / ……

Hormat saya

( …………… )

Nb : Mohon agar dilampirkan

1. Fotokopi KTP
2. Bukti resi / AWB
3. Berita Acara / kronologis
4. Bukti foto paket (jika packaging paket rusak)
5. Bukti pembelian/nota kwitansi/bukti pembayaran

PT. Karya Niaga Abadi

Jl. Raya Jemursari No.2 H RT.002 RW.008 Jemur Wonosari,
Wonocolo, Surabaya, Jawa Timur - 60237| 031 – 99443881
(Hunting)