PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA

PALU
JL. BALAI KOTA SELATAN NO 1 KODE POS. 94127
TELP. 0451453272 FAX. 0451453272

PROVINSI : SULAWESI TENGAH (72)

KABUPATEN/KOTA : KOTA PALU (71)
KECAMATAN : PALU TIMUR (01)
DESA/KELURAHAN : BESUSU BARAT (1004)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/7271/22042020/0038
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7271011212130004
2. Nama Kepala Keluarga : PABO M.DG.PATOMPO
3. Alamat : JL.MULAWARMAN 1 NO.6 PALU RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung : BESUSU BARAT
a. Desa/Kelurahan : BESUSU BARAT (1004) c. Kab/Kota : KOTA PALU (71)
b .Kecamatan : PALU TIMUR (01) d. Provinsi : SULAWESI TENGAH (72)
Kode Pos : 94111 Telepon :
4. NIK Pemohon : 7271010708510001
5. Nama Lengkap : PABO M.DG.PATOMPO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : PANTAI BARAT DESA TONGGOLOBIBI DUSUN 1 RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung : TONGGOLOBIBI
a. Desa/Kelurahan : TONGGOLOBIBI (2004) c. Kab/Kota : DONGGALA (03)
b. Kecamatan : SOJOL (14) d. Provinsi : SULAWESI TENGAH (72)
Kode Pos : 0 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7271010708510001 PABO M.DG.PATOMPO 07-08-1951 KEPALA KELUARGA

2. 7271014901600003 NAKRAMIA ABD.HAKIM 09-01-1960 ISTRI

3. 7271010812950002 AHMAD RIAN RIFALDI 08-12-1995 ANAK

KOTA PALU , 22-04-2020

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

PABO M.DG.PATOMPO ROSIDA THALIB, SH. MH

NIK. 7271010708510001 NIP. 196206051989032014

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN