PERMOHONAN SALINAN REKAM MEDIS

DAN RINCIAN BIAYA RUMAH SAKIT

Kepada Yth,

Direktur RSU Kelas 3

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa anak saya atas nama :

Nama :

Usia :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah Menjalani rawat inap / jalan poliknik / IGD di Rumah Sakit Umum Anutapura
Palu Kelas 3 Mulai Tanggal......... Sampai dengan Tanggal............ Dengan ini
Memohon memberikan salinan rekam medis dan rincian biaya perawatan anak saya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit Umum Anutapura Kelas...untuk
kepentingan.....................................................................................................................

........................................................................................................................................
Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut
dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Umum
Anutapura Palu Kelas ....... dikemudia hari.

Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Palu, ...................

Hormat Saya