SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BIODATA PRIBADI PASIEN KELUARGA/KONTAK DARURAT

Nama : Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Hubungan :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan No.HP :
Pekerjaan : Alamat :
No.HP :
Alamat :

Pada hari ini................. Tgl................ Pukul.................. di Apotek K24 Pangkalpinang

Bangka Belitung, dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun saya selaku pasien
menyatakan:

1. Saya benar-benar berniat berobat untuk kesembuhan penyakit / gangguan kejiwaan yang
saya alami serta bersedia mengikuti seluruh petunjuk / arahan / nasehat / konsul dari
Dokter................................... dengan menggunakan sarana resep resmi.

2. Saya mengerti akan penjelasan dari Dokter................................... atas resiko / efek

samping penggunaan resep resmi tersebut guna kesembuhan penyakit saya.

3. Saya mengerti dan paham untuk tidak mengkonsumsi melebihi petunjuk / ketentuan
resep resmi maupun menjual belikan obat-obat resep tersebut untuk memperoleh
keuntungan peribadi ataupun penyalahgunaan yang lainnya serta segala resiko atas
penyalahgunaan penggunaan obat / resep resmi tersebut tanpa persetujuan / konsul
Dokter................................... merupakan tanggung jawab mutlak saya.

4. Alasan saya berobat kembali sebelum tenggang waktu yang ditentukan (30 hari) dalam
resep obat yang sama
adalah .................................................................................................

Pangkalpinang, ..........................20....

(........................................................) (........................................................)
Pasien Keluarga/Kontak Darurat