YAYASAN BAITUL MUSTASFA

RUMAH SAKIT NU BAITUSSYIFA

Jl. Limpung - Bawang Desa Donorejo Kec Limpung Kab Batang 51271 phon 082327066233
email : klinikkesehatanbaitulmustasfa@gmail.com
BATANG - JAWA TENGAH

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS/ PARAMEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Umur/Jenis Kelamin :
3. Alamat :
4. Nomor Identitas Diri :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk

dilakukan tindakan medis/paramedis terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu
saya dengan :
1. Nama :
2. Umur/Jenis Kelamin :
3. Alamat :
4. Dirawat di ruang :

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa.............................................
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………............................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
medis/paramedis.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis/paramedis
d. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti
akan berdampak pada proses penyembuh, sehingga saya tidak akan menuntut secara
pidana maupun perdata.
e. Dan Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
 YAYASAN BAITUL MUSTASFA
RUMAH SAKIT NU BAITUSSYIFA
Jl. Limpung - Bawang Desa Donorejo Kec Limpung Kab Batang 51271 phon 082327066233
email : klinikkesehatanbaitulmustasfa@gmail.com
BATANG - JAWA TENGAH

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari paihak manapun.

Limpung ,

Dokter/pelaksana Yang membuat pernyataan

(..........................................) (.........................................)

Saksi – saksi Saksi-saksi

(.........................................) (.......................................)

*Coret yang tidak perlu