PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BEJI
Jl. Luwung No.03 Beji Pasuruan Jawa Timur 67154
Telp (0343) 656848 email : puskesmasbeji2014@gmail.com

FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Thn. / Laki-laki* / Perempuan*
Alamat Rumah :
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :
terhadap diri saya sendiri*/ Istri*/ Suami*/ Anak*/ Orang tua*/ Keluarga saya* yaitu :
Nama :
Tanggal Lahir / Umur : / Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki* / Perempuan*
Alamat rumah :

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Demikian pernyataan penolakan pengobatan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
.......................,..............................
Petugas Pembuat Pernyataan

(................................) (..................................)

Saksi

(................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BEJI
Jl. Luwung No.03 Beji Pasuruan Jawa Timur 67154
Telp (0343) 656848 email : puskesmasbeji2014@gmail.com