PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUSAWUNGU I
Jl. JenderalSudirman No.193  0282- 5295090
e-mail : puskesmasnusawungu1@yahoo.co.id
NUSAWUNGU Kodepos 53283

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / 16.25

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DJOKO SEMEDI, SKM

NIP : 19650318 198703 1 007
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nusawungu I
Unit organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PRAJAB T. RAHARJO, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Kebumen, 21 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alama : Dusun Nusaori RT. 01 RW. 02 Desa Nusawungu
Kecamatan Nusawungu Kabupaten Cilacap 53283
Lulusan : STIKES MUHAMADIYAH GOMBONG
Nomor STR : 14 01 5 1 2 19-3086059

Dengan ini memnyatakan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan apabila nama
tersebut diatas mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Nusawungu I dengan catatan tidak melanggar Peraturan Pemerintah dan Kode
Etik yang berlaku serta Peraturan lain yang mengatur Praktek Pelayanan Kesehatan.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Nusawungu
Pada Tanggal : 08 Oktober 2019
Kepala UPTD Puskesmas Nusawungu I

DJOKO SEMEDI, SKM

Pembina
NIP: 19650318 198703 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUSAWUNGU I
Jl. JenderalSudirman No.193  0282- 5295090
e-mail : puskesmasnusawungu1@yahoo.co.id
NUSAWUNGU Kodepos 53283

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / 16.25

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DJOKO SEMEDI, SKM

NIP : 19650318 198703 1 007
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nusawungu I
Unit organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUMARDI, AMK

Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alama : Dusun Bokol Wetan RT. 1 RW. 7 Desa Banjarwaru
Kecamatan Nusawungu Kabupaten Cilacap 53283
Lulusan : STIKES MUHAMADIYAH GOMBONG
Nomor STR : 14 01 5 1 2 17-1407752

Dengan ini memnyatakan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan apabila nama
tersebut diatas mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Nusawungu I dengan catatan tidak melanggar Peraturan Pemerintah dan Kode
Etik yang berlaku serta Peraturan lain yang mengatur Praktek Pelayanan Kesehatan.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Nusawungu
Pada Tanggal : 08 Oktober 2019
Kepala UPTD Puskesmas Nusawungu I

DJOKO SEMEDI, SKM

Pembina
NIP: 19650318 198703 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUSAWUNGU I
Jl. JenderalSudirman No.193  0282- 5295090
e-mail : puskesmasnusawungu1@yahoo.co.id
NUSAWUNGU Kodepos 53283

Nusawungu, 07 Oktober 2019

Kepada
Yth. Panitia Latsar CPNS Tahun 2019
Kabupaten Cilacap

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440 / / 16.25

NO ISI SURAT YANG DIKIRIM BANYAK KETERANGAN

NYA

1. Penilaian Sikap Berperilaku dan 1 bendel Kami kirimkan dengan hormat

Rekapitulasi Nilai Penguatan untuk dapat di tindak lanjuti
Kompetensi Teknis Bidang Tugas
Pelatihan Dasar CPNS Golongan III
Tahun 2019

Yang Menerima Kepala UPTD Puskesmas Nusawungu I

..………………….. DJOKO SEMEDI, SKM

Pembina
NIP: 19650318 198703 1 007