PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
rendangpuskesmas@gmail.com

Jl.Gunung Batur No 5 Menanga,Rendang No Telp. 081 338 774 636

REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. I Made Sudarma Yasa

NIP : 19790226 200604 1 003
Pangkat/golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menyetujui /Merekomendasikan Kepada

Nama : Ni Ketut Widiasih

NIP : 19830511 200902 2 004
Pangkat/golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk melanjutkan pendidikan S1 Keperawatan Ners di Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Bali, Denpasar.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Rendang, 22 September 2018

Kepala Puskesmas Rendang

(dr.I Made Sudarma Yasa)

Nip. 19790226 200604 1 016

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu ) Gabung Yth. Kepala Puskesmas Rendang
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di -
Rendang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Ketut Widiasih

NIP : 19830511 200902 2 004
Tempat/Tanggal lahir : Pesaban, 11 Mei 1983
Pendidikan : DIII Keperawatan
Pangkat/golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Alamat : Br. Dinas Pempatan Desa Pempatan Kec. Rendang,
Kab. Karangasem

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Puskesmas untuk
mendapatkan rekomendasi melanjutkan pendidikan S1 Keperawatan Ners di Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Bali, Denpasar.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan kerjasamanya saya
sampaikan terima kasih.

Rendang, 22 September 2018

Hormat Saya

( Ni Ketut Widiasih)
NIP. 19830511 200902 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ni Ketut Widiasih

NIP : 19830511 200902 2 004
Tempat/Tanggal lahir : Pesaban, 11 Mei 1983
Pendidikan : DIII Keperawatan
Pangkat/golongan : Penata Muda Tingkat I, III/d
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Alamat : Br. Dinas Pempatan Desa Pempatan Kec.
Rendang, Kab. Karangasem

Bahwa dalam mengikuti pendidikan S1 Keperawatan Ners di Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Bali Denpasar sepenuhnya akan menggunakan biaya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Rendang, 22 September 2018

Hormat Saya

(Ni Ketut widiasih

NIP. 19830511 200902 2 004
 SURAT PERNYATAAN IJIN DARI SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini suami/istri

Nama : I Ketut Mambang Bramaditha

Tempat / tanggal lahir : Rendang, 28 Agustus 1982
Pekerjaan : PNS
Alamat : Br. Dinas Pande, Desa Nongan, Kec. Rendang, Kab.
Karangasem.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama : Ni Komang Suparmini

NIP : 19720202 199402 2 004
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Unit kerja : UPTD KESEHATAN /Puskesmas Rendang
Alamat Kerja : Jl. Gunung Batur no 5,Menanga
Kec. Rendang, Kab. Karangasem

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa suami/istri yang tersebut

diatas, memberikan ijin mengikuti program pendidikan pada institusi : Universitas
Mahasaraswati Denpasar.

Demikian surat pernyatan ini dibuat untuk dipergunkan sebagimana mestinya,

Rendang, 17 September 2018

I Made Yasa Arsana, SH

NIP. 19701231 198903 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jl.Gunung Batur No 5 Menanga,Rendang No Telp. 081338774636
Nomor : 800 / / Pusk. Kepada
Lampiran : 1 (satu ) Gabung Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kab.Karangasem
di -
Amlapura

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Komang Suparmini

NIP : 19720202 199402 2 004
Tempat/Tanggal lahir : Karangasem, 02 Februari 1972
Pendidikan : SMF ( Sekolah Menengah Farmasi )
Pangkat/golongan : Penata / III d
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Alamat : Br.Dinas Pande, Desa Nongan, Kec. Rendang, Kab.
Karangasem

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Puskesmas untuk
mendapatkan rekomendasi melanjutkan pendidikan Alih Jenjang DIII Farmasi, di
Universitas Mahasaraswati Denpasar

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan kerjasamanya saya
sampaikan terima kasih

Rendang, 17 September 2018

Hormat Saya

Ni Komang Suparmini
NIP. 19720202 199402 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jl.Gunung Batur No 5 Menanga,Rendang No Telp. 081338774636

Nomor : 800 / / Pusk. Kepada

Lampiran : 1 (satu ) Gabung Yth. Bupati Karangasem CQ. Kepala
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Badan Kepegawaian
 di -
Amlapura

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Komang Suparmini

NIP : 19720202 199402 2 004
Tempat/Tanggal lahir : Karangasem, 02 Februari 1972
Pendidikan : SMF ( Sekolah Menengah Farmasi )
Pangkat/golongan : Penata / III d
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Alamat : Br.Dinas Pande, Desa Nongan, Kec. Rendang, Kab.
Karangasem

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Puskesmas untuk
mendapatkan rekomendasi melanjutkan pendidikan Alih Jenjang DIII Farmasi, di
Universitas Mahasaraswati Denpasar

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan kerjasamanya saya
sampaikan terima kasih

Rendang, 17 September 2018

Hormat Saya

Ni Komang Suparmini
NIP. 19720202 199402 2 004