PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jln. Puskesmas Daruba No.5 Desa Yayasan Kec. Morotai Selatan
Telp/fax. 0923-2221090
Email : dinkeskbmorotai@yahoo.com
Kode Pos 97771

SURAT TUGAS
NOMOR :

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan nomor
DG.02.01/2.2/11127/2020 tentang Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode VI batch 10
Tahun 2018, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Julys Giscard Kroons

NIP : 19880407 200804 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I /IV.b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pulau Morotai

Dengan ini memberikan tugas kepada :

NO
NAMA PROFESI JABATAN Domisili Pemulangan
.
Jl. Meulaboh Tutut,
Komplek Islamic Relief.
NSI Periode Desa Blang Beurandang
Tenaga
1. Esa Mutiara, Amd. Keb VII (Batch 10) Kecamatan Johan Pahlawan
Bidan
Tahun 2018 Kabupaten Aceh Barat
Provinsi Nangroe Aceh
Darussalam

Untuk melaksanakan :
Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode VI (Batch 10) Tahun 2018
Tempat :Jl. Meulaboh Tutut, Komplek Islamic Relief. Desa Blang Beurandang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat Provinsi Nangroe Aceh
Darussalam
Waktu : 01 November 2020
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pulau Morotai, 31 Oktober 2020

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pulau Morotai

dr. Julys Giscard Kroons

 NIP. 19880407 200804 1 001

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Jumlah Rp.
Terbilang :

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Rika Pusphita Budhiarsih Esa Mutiara, Amd. Keb

NIP. 19830710 201503 2 001 NRPK. 28.7.0403381

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.
Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 19730412 200501 2 001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran baru, Kotak Pos No. 6015/JKSN/CN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax : (021) 72797508 Website:
www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK 021-
7252822, Puskat SDM Kes 021-7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Esa Mutiara, Amd. Keb

NRPK : 28.7.0403381
Jabatan : NSI Periode VII (Batch 10) Tahun 2018

Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) Nomor ........................ tanggal .................. ,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti
No
Uraian Jumlah
.

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Esa Mutiara, Amd. Keb

NIP. 19730412 200501 2 001 NRPK. 28.7.0403381
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran baru, Kotak Pos No. 6015/JKSN/CN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax : (021) 72797508 Website:
www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK 021-
7252822, Puskat SDM Kes 021-7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Esa Mutiara, Amd. Keb

NRPK : 28.7.0403381
Golongan :-
Instansi : Nusantara Sehat Individu Puskesmas Kedi Kabupaten Halmahera Barat
Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode VII (Batch 10) Tahun
2018

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang
dikeluarkan.Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di
atas sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Esa Mutiara, Amd. Keb

NIP. 19730412 200501 2 001 NRPK. 28.7.0403381
 Berangkat dari :
(Tempt Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Tiba di : Telah diperiksa keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 19730412 200501 2 001
VII. Catatan lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan.
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas Daruba No.5 Desa Yayasan Kec. Morotai Selatan
Telp/fax. 0923-2221090
Email : dinkeskbmorotai@yahoo.com
Kode Pos 97771

SURAT KETERANGAN SELESAI MASA PENUGASAN

NOMOR : .......................

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor : HK.

01.07/MENKES/584/2018. Tertanggal 18 Oktober 2018 tentang pengangkatan tenaga
kesehatan berbasis individual dalam mendukung Program Nusantara Sehat Periode VI
(NSI 10) Tahun 2018, bahwa kepada :

Nama : Esa Mutiara, Amd. Keb

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 25 April 1994
Lulusan/Profesi : D III Kebidanan
Tempat Bertugas : Puskesmas Perawatan Wayabula Kab. Pulau Morotai
Provinsi Maluku Utara
Dinyatakan telah selesai melaksanakan masa penugasan sebagai Nusantara Sehat
Individu Periode VI Batch 10 Tahun 2018, periode 01 November 2018 s/d 31 Oktober
2020.

Kepada yang bersangkutan kami ucapkan terima kasih serta penghargaan atas jasa-
jasanya selama melakukan masa penugasan tersebut.

Demikian surat keterangan ini disampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : Pulau Morotai

PADA TANGGAL :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pulau Morotai

dr. Julys Giscard Kroons

NIP. 19880407 200804 1 001