PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

PUSKESMAS WAYABULA
KECAMATAN MOROTAI SELATAN BARAT
Jl. Bhayangkara , Desa Wayabula Kode Pos 97771 telp. 085xxxxxxxxx
Email : puskwybla.morotai@gmail.com

Wayabula, 02 Desember 2020

Nomor : 824.A / / XII / PKM / 2020

Lampiran :-
Perihal : Permintaan Visum Et Repertum
Korban a.n. ARMIN KANNU
Yth. Kepala Kepolisian Sektor
Morotai Selatan Barat
di – Tempat

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Dian Ricarianty pada Puskesmas Wayabula Kecamatan
Morotai Selatan Barat Kabupaten Pulau Morotai, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Sektor Morotai Selatan Barat No. Pol. : VER / / XII / 2020 / Sektor Morselbar, yang
ditanda tangani oleh IPDA MASRUDIN, SH NRP. 85120446 tertanggal dua bulan Desember tahun
dua ribu dua puluh, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Puskesmas Perawatan Wayabula Desa
Wayabula Kecamatan Morotai Selatan Barat Kabupaten Pulau Morotai, telah melakukan pemeriksaan
Visum Et Repertum Korban dengan keterangan :
Nama : Tn. ARMIN KANNU…....…….…..……………………………………….....
Jenis Kelamin : Laki-laki..............………..….…………………………………………………
Tempat/tgl lahir : AHA, 12 Juni
1993……………………………………………………………
Umur : 27 tahun………………………………..……………………………………....
Kewarganegaraan : Indonesia………………….…………………………………………………...
Agama : Islam……………..…...…..……………………………………………………
Pekerjaan : Tani……………………………………………………….…………………...
Alamat : Desa Cucumare Kec. Morselbar………………………………….
……………

………………………………………HASIL PEMERIKSAAN……………………….....……………

1. ANAMNESA……………………………………………………………………………………….....
a. Korban adalah seorang laki-laki berusia dua puluh tujuh tahun dengan kesadaran baik
penampilan bersih, cukup kooperatif selama pemeriksaan …..
……………………………………
 b. Korban mengaku telah mengalami tindak penganiayaan yang terjadi pada hari rabu 02
desember 2020 dini hari pukul tiga waktu Indonesia bagian
Timur………………………………………….

2. PEMERIKSAAN
FISIK………………………………………………………………………………
a. Pakaian rapi tanpa robekan……………………………………………………………………….

b. Pada pemeriksaan fisik tanggal dua desember tahun dua ribu dua puluh, pukul tiga belas lewat
tiga puluh menit, waktu Indonesia bagian Timur di temukan :

 Kepala : Tidak ditemukan kelainan…………………………………………….

 Rambut : Tidak ditemukan kelainan…………………………………………….
 Mata : Pada mata kiri dua sentimeter dari garis tengah tubuh dan dua
sentimeter dari alis, terdapat memar di area sekitar kelopak mata
dengan ukuran lima kali empat sentimeter, tepi tidak rata, batas
tegas dengan warna kebiruan. Tampak bintik kemerahan pada sudut
bola mata
kiri……………………………………………………………….
 Wajah : Pada bagian pipi kiri lima sentimeter dari garis tengah tubuh, tujuh
sentimeter dari batas atas tumbuh rambut terdapat luka lecet geser
disertai bengkak dengan ukuran enam kali empat sentimeter, batas
tidak tegas dengan warna sedikit
kemerahan…………………………………...………………………...
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan…………………………………………….
 Hidung : Tidak ditemukan kelainan…………………………………………….
 Bibir : Tidak ditemukan kelainan…………………………………………….
 Leher : Tidak ditemukan kelainan…………………………………………….
 Dada : Terdapat lima buah luka lecet geser pada area dada masing-masing
berukuran sepuluh sentimeter, tiga sentimeter, satu sentimeter, dua
luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter. Tampak luka
mengering. ………………………………………..…………………..
 Perut : Tidak ditemukan kelainan……………………………………………..
 Punggung : Tidak ditemukan kelainan…………………………………………….
 Pinggang : Tidak ditemukan kelainan……………………………………………..
 Lengan : Tampak empat luka lecet pada siku kiri dengan masing masing luka
berukuran 1 sentimeter, nol koma lima sentimeter……………………
 Tangan Kanan : Tidak ditemukan kelainan ...…………………………………………..
 Tangan Kiri : Tidak ditemukan kelainan……………………………………………..
 Kaki Kanan : Tidak ditemukan kelainan……………………………………………..
 Kaki Kiri : Tidak ditemukan kelainan…………………………………………....
Kesimpulan :

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki laki dalam keadaan sadar berumur 27 tahun pada
tanggal dua desember dua ribu dua puluh, pukul tiga belas lewat tiga puluh menuit waktu Indonesia
Bagian Timur. Berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan adanya luka memar pada area kelopak mata
kiri, bengkak pada pipi kiri, luka lecet pada area dada dan siku
Dari hasil pemeriksaan kemungkinan luka memar dan bengkak diakibatkan oleh kekerasan
tumpul dan luka lecet gores diakibatkan oleh goresan benda berujung tajam.
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
sebaik-baiknya…………………………………………………………………………………………….

Dokter Pemeriksa,

dr. Dian Ricarianty

NR PTT.