REKAPITULASI FAKTOR RESIKO PTM

PUSKESMAS WAYABULA KECAMATAN MOROTAI SELATAN BARAT

KABUPATEN PULAU MOROTAI
Bulan : Januari
Tahun : 2019
Responden/Pasien Baru (kunjungan pertama dan belum tercatat pada KK FR-PTM) Puskesmas /tempat lainnya)
Wawancara/ Pngukuran jumlah Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No orang/ pasien Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
15-20 21-26 27-32 33-38 39-44 45-50 51-56 57-62 > 63 Jml 15-20 21-26 27-32 33-38 39-44 45-50 51-56 57-62 > 63 Jml
1 Merokok setiap hari 0 0 0 0 2 3 3 2 3 13 0 0 0 0 0 3 2 0 2 7 20

Minum minuman alkohol 12 bulan

2 0 0 2 4 4 1 1 0 0 12 0 0 0 0 0 2 2 1 0 5 17
terakhir
Sering makan-makanan asin (> 1
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kali/hari)
Sering makan makanan tinggi lemak(
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 1 kali/ hari)
Sering makan/ minum makanan/
5 minuman manis-manis ( > 1 kali/ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

hari)
6 Kurang sayur (>2 kali (Porsi)/ hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kurang buah (>2 kali (Porsi)/ hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kurang sayur buah ( sayur < 2kali

8 (porsi)/ hari dan buah > 3 kali (porsi)/ 0 0 0 2 2 0 0 1 0 5 0 0 0 1 0 1 0 0 1 3 8

hari)
Kurang aktivitas fisik (tidak
9 melakukan olahraga minimal 30 menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2

perhari selama 3-4 hari /minggu)

Stress (tegang/ cemas/ panik > 1 kali/
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hari)
11 BB lebih (IMT = 25-27 Kg/m) 0 0 0 0 0 2 1 1 0 4 0 0 0 0 1 1 2 3 0 7 11

12 Obesitas (IMT > 27 Kg/m2) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Obesitas Sentral (LP > 90 cm (L), >

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
80 cm (P))
14 Hipertensi (TD > 140/90 mmHg) 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 1 1 2 5 9 11

2
15 Kolesterol Total > 190 mg/dl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 LDL > 115 mg/dl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 HDL > 40 (L), < 45 (P) mg/dl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Trigliserida < 150 mg/dl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemeriksaan Gula Darah (Jumlah yang diperiksa : Orang/ pasien

19 Gula darah sewaktu (>200 mg/dl) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa : Orang/ pasien

20 Ada Kelainan EKG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Responden/Pasien Lama ( Kunjungan ke 2 atau lebih)
Wawancara/ Pngukuran jumlah Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No orang/ pasien Total
Laki-Laki (L) Perempuan (P)

15-20 21-26 27-32 33-38 39-44 45-50 51-56 57-62 > 63 Jml 15-20 21-26 27-32 33-38 39-44 45-50 51-56 57-62 > 63 Jml
1 Merokok setiap hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minum minuman alkohol 12 bulan

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terakhir

Sering makan-makanan asin (> 1

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kali/hari)
Sering makan makanan tinggi lemak(
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 1 kali/ hari)

Sering makan/ minum makanan/

5 minuman manis-manis ( > 1 kali/ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

hari)
6 Kurang sayur (>2 kali (Porsi)/ hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kurang buah (>2 kali (Porsi)/ hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kurang sayur buah ( sayur < 2kali

8 (porsi)/ hari dan buah > 3 kali (porsi)/ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

hari)
Kurang aktivitas fisik (tidak
9 melakukan olahraga minimal 30 menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

perhari selama 3-4 hari /minggu)

Stress (tegang/ cemas/ panik > 1 kali/

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hari)
11 BB lebih (IMT = 25-27 Kg/m) 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

12 Obesitas (IMT > 27 Kg/m2) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Obesitas Sentral (LP > 90 cm (L), >

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
80 cm (P))
14 Hipertensi (TD > 140/90 mmHg) 0 0 0 0 0 3 2 3 15 23 0 0 0 3 3 2 3 0 10 21 44
Pemeriksaan Lipid Darah (Jumlah yang diperiksa : Orang/ pasien
15 Kolesterol Total > 190 mg/dl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 LDL > 115 mg/dl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 HDL > 40 (L), < 45 (P) mg/dl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Trigliserida < 150 mg/dl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemeriksaan Gula Darah (Jumlah yang diperiksa : Orang/ pasien

19 Gula darah sewaktu (>200 mg/dl) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa : Orang/ pasien

20 Ada Kelainan EKG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TB = Tinggi Badan, IMT = Indeks Masa Tubuh

LP = Lingkar Perut, TD = Tekanan Darah

MORSELBAR, 31 Januari 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wayabula Pengelola Program PTM

WAYYAMA WABULA MUHAMMAD AHMAD, AMK

NIP. 19750404 200212 2010 NIP. 19841220 201001 1013