PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS PERAWATAN WAYABULA
Jl. Bhayangkara , Desa Wayabula Kode Pos 97771 telp. 085xxxxxxxxx
Email : puskwybla.morotai@gmail.com

Nomor : 838/475/VI/PKM /2019 Wayabula, 14 Juni 2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Sakina J.H.Saleh, dokter umum pada Puskesmas
Perawatan Wayabula Kecamatan Morotai Selatan Barat Kabupaten Pulau Morotai, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Morotai Selatan Barat No. Pol. : B /39/vI/ 2019/
Polsek, yang ditanda tangani oleh BRIPKA RUDI SYAFAR NRP. 84100502, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal tiga belas Juni tahun dua ribu sembilan belas, pukul sebelas
lewatdua puluh satu waktu Indonesia bagian timur, bertempat di Puskesmas Perawatan Wayabula
Kecamatan Morotai Selatan Barat Kabupaten Pulau Morotai, telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : MISKE IPO alian MISKE

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir (Umur) : Cio Gerong/ 18Juni 2001 (17 tahun)
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Alamat :Desa Cio Maloleo Kec. Morotai Selatan Barat, Kabupaten pulau Morotai

Dari hasil pemeriksaan di temukan bahwa pasien POSITIF hamil berdasarkan hasil pemeriksaan
urin dan pemeriksaan fisik kehamilan dengan usia kehamilan kurang lebih 18-19 minggu.
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
sebaik-baiknya.

Dokter Pemeriksa

dr. Sakina J.H.Saleh

NRPTTD 1.02.01.10.2018