Formulir Pendaftaran Online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

No Pendaftaran : OL46131

1. Nama Lengkap : Yosef Kusuma

2. No. KTP : 3575011901920001
3. Masa Berlaku KTP : 0000-00-00
4. Tempat Lahir : Pasuruan
5. Tanggal Lahir : 19-01-1992
6. Jenis Kelamin : L
7. Alamat Sesuai KTP : Jl.Hasanudin 47 Pasuruan
RT. 003 RW. 003
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten / Kota : KOTA PASURUAN
Kecamatan : GADING REJO
Kelurahan : KARANGANYAR
Kode Pos : 67131
8. Alamat Korespondensi : Jl.Hasanudin 47 Pasuruan
RT. 003 RW. 003
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten / Kota : KOTA PASURUAN
Kecamatan : GADING REJO
Kelurahan : KARANGANYAR
Kode Pos : 67131
9. Telpon Rumah :
Nomor HP : 082163399777 / 083895399777
E-mail : yosefkusuma19@yahoo.com
10. Status Pegawai : SWASTA
Jenis Tempat Kerja : Apotek
Status Tempat Kerja : Swasta
Nama Tempat Kerja : Apotek Mutiara Farma
Alamat Tempat Kerja : Jl.Ahmad Yani No 10 Bangil Pasuruan
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : PASURUAN
Telp Kantor : 0343 741341
11. Nama Universitas : UNIVERSITAS SURABAYA
Tahun Lulus : 29/08/2016
Nomor Ijazah : 01179/APT/16
Tanggal Ijazah : 04-10-2016
12. No Sertifikat Kompetensi : 16.1299/PP.IAI/X/2016
Tanggal Sertifikat : 04-10-2016
Tanggal Berlaku : 19-01-2021
13. No Surat Sumpah : P.12863/KFN/02/UBAYA/X/2016
Tanggal Surat Sumpah : 04-10-2016
 14. No SIPA 1 : 19920119/SIPA_35.14/2.46/2016
Tanggal : 24-11-2016
Tanggal Berlaku : 19-01-2021
Nama Tempat : Apotek Mutiara Farma
Alamat : Jl.Ahmad Yani No 10 Bangil Pasuruan
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : PASURUAN
15. No SIPA 2 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
16. No SIPA 3 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Isian ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya.

 Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Helpdesk. 0811-9255612

BUKTI PENDAFTARAN ONLINE

No Pendaftaran : OL46131

Komite Farmasi Nasional telah menerima permohonan online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA),
atas nama :

Nama : Yosef Kusuma

No KTP : 3575011901920001
Alamat : Jl.Hasanudin 47 Pasuruan KARANGANYAR GADING REJO KOTA PASURUAN JAWA TIMUR

Demikian untuk dapat dipergunakan dengan semestinya

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL46131
No Pendaftaran : OL46131
Dikirim Ke :
Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI, Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Pengirim :
Yosef Kusuma
Jl.Hasanudin 47 Pasuruan KARANGANYAR GADING REJO KOTA PASURUAN JAWA TIMUR
082163399777

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Kepada Yth,
Sekretariat KFN
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12120

Dengan hormat,
Bersama surat ini saya mengajukan Permohonan Baru / Perpanjangan *) untuk mendapatkan Surat
Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut :

Nomor Pendaftaran : OL 46131

Nama : Yosef Kusuma
Alamat : Jl.Hasanudin 47 Pasuruan KARANGANYAR GADING REJO KOTA
PASURUAN JAWA TIMUR
No HP : 082163399777

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dengan susunan sebagai berikut : **)
Surat Permohonan STRA
Fotokopi KTP yang masih berlaku dengan ukuran diperbesar 2x
Fotokopi Ijazah Apoteker
Fotokopi Surat Sumpah
Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (untuk Registrasi Ulang minimal pada saat tanggal
masa berlaku STRA habis)
Asli Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki SIP
Surat Pernyataan Mematuhi Etika Profesi yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,-
Fotokopi STRA (untuk Registrasi Ulang)
Fotokopi Surat Keterangan Selesai Adaptasi Pendidikan Apoteker dan Memenuhi Persyaratan Bekerja
sesuai dengan perundang-undangan di Bidang Ketenagakerjaan dan Bidang Keimigrasian bagi
Apoteker (Khusus Apoteker Lulusan Luar Negeri)
Foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar yang dimasukkan dalam plastik

Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

*) Coret salah satu.

**) beri tanda [ x ] apabila telah dilampirkan.

Pemohon

( Yosef Kusuma )
 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN
ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Yosef Kusuma
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 19-01-1992
Jenis Kelamin :L
Lulusan Apoteker : UNIVERSITAS SURABAYA
Tahun Lulus : 2016
Alamat : Jl.Hasanudin 47 Pasuruan KARANGANYAR GADING REJO KOTA
PASURUAN JAWA TIMUR

Menyatakan bahwa :
1. Saya akan bersunguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan melaksanakan Etika
Profesi serta ketentuan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia.
2. Saya akan bersunguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota Ikatan
Apoteker Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab
keprofesian.
3. Saya akan bersunguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan kompetensi
Apoteker Indonesia.
4. Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

KOTA PASURUAN, 11-08-2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Yosef Kusuma )