Pasuruan, 02 Januari 2019

Kepada,
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Baru / Perpanjangan Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Niati, Amd. Keb
Tempat, tanggal Lahir : Mojokerto, 10 April 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2009
Nomor STR-B : 16 02 5 2 1 18-2225356
Alamat Rumah : Dusun Dawe Kulon RT.01 RW.03 Desa Sumberdawesari Kecamatan
Grati Kabupaten Pasuruan
No Hp : 0813 3410 1744
Anggota Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja pada :

Praktik mandiri : Bidan
Alamat : Dusun Dawe Kulon RT. 01 RW.03 Desa Sumberdawesari Kecamatan
Grati Kabupaten Pasuruan

Sesuai dengan Permenkes Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 dan Perda Kabupaten Pasuruan

Nomor 20 Tahun 2012

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto Copy Ijazah Legalisir
3. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan (SK CPNS/ PNS/ PTT ) dan Surat Keputusan
Penempatan atau Surat Bukti telah selesai menjalankan masa bakti
4. Foto Copy dan Legalisir Surat Tanda Registrasi Bidan (STR-B)
5. Foto Copy Sertifikat Uji Kompetensi
6. Surat Persetujuan atasan langsung
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi IBI
8. Surat Rekomendasi dari Kepalas Puskesmas Setempat
9. Surat Pernyataan Kesediaan mentaati Peraturan
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memperoleh SIKB
11. Foto Copy Sertifikat APN
12. Foto Copy SK/ Surat Ijin Sarana
13. Surat Pernyataan Kesediaan Visitasi tempat Praktik
14. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak (2 lembar) dan 3x4 (1 lembar)
15. Foto Copy SIKB yang habis masa berlakunya
16. Stop Map warna Kuning 1 buah
Demikian atas perhatianya, kami ucapkan terima kasih

Pasuruan, 02 Januari 2019

Pemohon

Wahyu Niati, Amd. Keb