Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kepada

Bidan (SIPB) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Lombok Tengah
Di
Praya

Dengah Hormat ,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Haryani Endah Wahyuni, AMd.Keb
Tempat Tgl Lahir :
Lulusan : DIII Kebidanan
Nomor STR :
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Pengadang
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) di Dinas
kesehatan Kabupaten Lombok Tengah. Berdasarkan Undang-undang RI No. 36 Tahun 2014
Tentang Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah DIII Kebidanan

b. Fotocopy STR Bidan
c. Surat keterangan sehat dari dokter
d. Pas poto berwarna terbatu 4x6 cm sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Foto copy KTP

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Muncan, Oktober 2019

Pemohon

HARYANI ENDAH WAHYUNI, AMd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kepada
Nutrisional (SIPN) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Tengah
Di
Praya

Dengah Hormat ,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ratnasari, AMG
Tempat Tgl Lahir :
Lulusan : DIII Gizi
Nomor STR :
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Pengadang
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) di Dinas
kesehatan Kabupaten Lombok Tengah. Berdasarkan Undang-undang RI No. 36 Tahun 2014
Tentang Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

h. Fotocopy Ijazah DIII Gizi

i. Fotocopy STR Nutrisonis
j. Surat keterangan sehat dari dokter
k. Pas poto berwarna terbatu 4x6 cm sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar
l. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
m. Rekomendasi dari organisasi profesi
n. Foto copy KTP

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Muncan, Oktober 2019

Pemohon

RATNASARI, AMG

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kepada

Analis Kesehatan (SIPAK) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Tengah
Di
Praya

Dengah Hormat ,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Baiq Srimunik, AMd.Kes
Tempat Tgl Lahir : Darmaji, 31 Desember 1977
Lulusan : DIII Analis Kesehatan
Nomor STR :
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Muncan
Alamat Rumah : Desa Darmaji Kec. Kopang Kab. Lombok Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) di Dinas
kesehatan Kabupaten Lombok Tengah. Berdasarkan Undang-undang RI No. 36 Tahun 2014
Tentang Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

o. Fotocopy Ijazah DIII Analis Kesehatan

p. Fotocopy STR Pranata Laboratorium kesehatan
q. Surat keterangan sehat dari dokter
r. Pas poto berwarna terbatu 4x6 cm sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar
s. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
t. Rekomendasi dari organisasi profesi
u. Foto copy KTP

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Muncan, Oktober 2019

Pemohon

BAIQ SRIMUNIK, AMd.Kes

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kepada

Perawat (SIPP) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Tengah
Di
Praya

Dengah Hormat ,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Suryaningsih, S.Kep.Ns
Tempat Tgl Lahir :
Lulusan : Ners
Nomor STR :
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Pengadang
Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) di Dinas
kesehatan Kabupaten Lombok Tengah. Berdasarkan Undang-undang RI No. 36 Tahun 2014
Tentang Kesehatan dan Undang-undang RI No. 18 Tahun 2014 Tentang keperawatan Pasal 19
Ayat 1 (Perawat Yang Menjalankan Praktek Perawatan Wajib memiliki Ijin).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah Ners

b. Fotocopy STR Ner
c. Surat keterangan sehat dari dokter
d. Pas poto berwarna terbatu 4x6 cm sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Foto copy KTP

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Praya, 2019

Pemohon

SURYANINGSIH, S.Kep.Ns