Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pekalongan
Di
KAJEN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Masroro Dyah Setyorini Kurniasih
Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 13 Desember 1982
Alamat Tempat Tinggal : Kandangserang Rt. 01 Rw 01 Kec. Kandangserang
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Profesi Ners
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 140152217-1406788
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 621/DPD.PPNI/R/K.S/X/2022
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke :
Tempat Praktik : Puskesmas Kandangserang
Alamat : Jl . Raya Kandangserang No,72 Kec. Kandangserang
Alamat Email : masrorodhenie@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Foto copy ijazah
3. Foto Copy STR
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang sudah memiliki izin Praktik.
6. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
7. Pas Foto 4 x 6 = 3 lembar.
8. Foto Copy KTP.
9. Foto Copy SIP kesatu untuk pengajuan SIP kedua.
10. Foto Copy SIP kesatu dan kedua untuk pengajuan SIP ketiga.
11. Surat Persetujuan Atasan langsung bagi Dokter/Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
12. Khusus perpanjangan SIP, menyertakan SIP lama Asli.
Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Pekalongan: 12 Oktober 2022

Pemohon

Masroro Dyah Setyorini K

Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik (SIP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pekalongan
Di
KAJEN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : TRI MULYANI
Tempat Tanggal Lahir : Purwokerto, 16 November 1965
Alamat Tempat Tinggal : Kandangserang Rt. 02 Rw 01 Kec. Kandangserang
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Tahun Lulus : 2018
Nomor STR : 140152219-3069882
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 622/DPD.PPNI/R/K.S/X/2022
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke :
Tempat Praktik : Puskesmas Kandangserang
Alamat : Jl . Raya Kandangserang No,72 Kec. Kandangserang
Alamat Email : Trimulyani2089@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Foto copy ijazah
3. Foto Copy STR
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang sudah memiliki izin Praktik.
6. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
7. Pas Foto 4 x 6 = 3 lembar.
8. Foto Copy KTP.
9. Foto Copy SIP kesatu untuk pengajuan SIP kedua.
10. Foto Copy SIP kesatu dan kedua untuk pengajuan SIP ketiga.
11. Surat Persetujuan Atasan langsung bagi Dokter/Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
12. Khusus perpanjangan SIP, menyertakan SIP lama Asli.
Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Pekalongan: 12 Oktober 2022

Pemohon

TRI MULYANI
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik (SIP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pekalongan
Di
KAJEN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : SUGIHARTO
Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 18 Mei 1967
Alamat Tempat Tinggal : Dk pedayeman Rt.02 Rw. 01 Luragung
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Tahun Lulus : 2010
Nomor STR : 050151222-4456602
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 621/DPD.PPNI/R/K.S/X/2022
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke :
Tempat Praktik : Puskesmas Kandangserang
Alamat : Jl . Raya Kandangserang No,72 Kec. Kandangserang
Alamat Email : sugihartomister@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Foto copy ijazah
3. Foto Copy STR
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang sudah memiliki izin Praktik.
6. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
7. Pas Foto 4 x 6 = 3 lembar.
8. Foto Copy KTP.
9. Foto Copy SIP kesatu untuk pengajuan SIP kedua.
10. Foto Copy SIP kesatu dan kedua untuk pengajuan SIP ketiga.
11. Surat Persetujuan Atasan langsung bagi Dokter/Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
12. Khusus perpanjangan SIP, menyertakan SIP lama Asli.
Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Pekalongan: 12 Oktober 2022

Pemohon

SUGIHARTO
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik (SIP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pekalongan
Di
KAJEN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ROSAJI SETIAWAN
Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 13 Desember 1982
Alamat Tempat Tinggal : Kandangserang Rt. 01 Rw 01 Kec. Kandangserang
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Tahun Lulus : 2002
Nomor STR : 050151222-4456600
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 619/DPD.PPNI/R/K.S/X/2022
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke :
Tempat Praktik : Puskesmas Kandangserang
Alamat : Jl . Raya Kandangserang No,72 Kec. Kandangserang
Alamat Email : masrorodhenie@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Foto copy ijazah
3. Foto Copy STR
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang sudah memiliki izin Praktik.
6. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
7. Pas Foto 4 x 6 = 3 lembar.
8. Foto Copy KTP.
9. Foto Copy SIP kesatu untuk pengajuan SIP kedua.
10. Foto Copy SIP kesatu dan kedua untuk pengajuan SIP ketiga.
11. Surat Persetujuan Atasan langsung bagi Dokter/Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
12. Khusus perpanjangan SIP, menyertakan SIP lama Asli.
Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Pekalongan: 12 Oktober 2022

Pemohon

ROSAJI SETIAWAN