Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Pinggir, 17 Maret 2021

Dokter Umum Kepada:

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan

Pelayanan Satu Pintu
Kabupaten Bengkalis
Di
Bengkalis
Melalui
Kepala UPTD Kesehatan
Kecamatan Pinggir
Di
Sebanga

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Winda Gustiarni

Tempat/Tggl.Lahir : Kisaran/ 04 Agustus 1992
Alamat : Desa Kijang Makmur, RT/RW 010/003 Kelurahan Kijang Makmur, kec.
Tapung Hilir, kab. Kampar
Tahun lulus : 12 Desember 2018

Dengan Hormat
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak/i untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Dokter Umum di Klinik Pratama Fikri Medica, Jl. Lintas Duri – Pekanbaru Desa Pinggir,
Kecamatan Pinggir.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Izin Praktik Dokter Umum

2. Fotokopi STR yang dilegalisir
3. Fotokopi Ijazah dokter dilegalisir
4. Surat peryataan tempat praktek
5. Surat pernyataan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Pas Foto terbaru 4 x 6 sebanyak 3 lembar
8. Fotokopi KTP
9. Fotokopi NPWP
10. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik Fikri Medica
11. Rekomendasi dari Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pinggir

Demikianlah surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas bantuan dan kerjasamanya
saya ucapkan terima kasih.

Yang Menyatakan

dr. Winda Gustiarni