No NIM Nama Asal Institusi Jenis kelamin Tempat Lahir

1 0615096 Arkais Massah Universitas Kristen Maranatha Laki-laki Sukabumi

2 9615007 Asep Tarsono Universitas Kristen Maranatha Laki-laki Indramayu
3 0715062 Mohamad Kevin Yoga Universitas Kristen Maranatha Laki-laki Jakarta
4 0815102 Novy Universitas Kristen Maranatha Perempuan Bangkinang
5 1115215 Adam Destra Kenan Sandan
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
 Ujian yang akan Ujian yang
Tahun
Tgl Lahir Telp/HP e-mail Status Retaker diikuti: akan diikuti:
Masuk CBT OSCE

15 Oktober 1988 2013 08121499987 momo_arkais@yahoo.com Retaker Ya Tidak

01 November 1978 2013 081220333638 tarsonoasep129@gmail.com Retaker Ya Tidak
07 Maret 1988 2013 087771275239 mohamad.kevin_yoga@yahoo.com Retaker Ya Tidak
02 Maret 1990 2013 081218290909 novy.johan@yahoo.com Retaker Ya Tidak
Ya Tidak
(diisi apabila hanya Validasi Pangkalan Data Pendidikan Tinggi
mengikuti satu ujian) (diisi apabila mengikuti ujian CBT) Fotokopi
(PDDIKTI):
Bukti Kelulusan Lokasi Ujian CBT KTP/SIM/Paspor
CALON PESERTA UJIAN WAJIB TERDAFTAR
CBT/OSCE

Mei 2015 Universitas Kristen Maranatha Terdaftar di PPDIKTI program profesi dokter Sudah
Mei 2016 Universitas Kristen Maranatha Terdaftar di PPDIKTI program profesi dokter Sudah
Februari 2015 Universitas Kristen Maranatha Terdaftar di PPDIKTI program profesi dokter Sudah
Februari 2016 Universitas Pekanbaru Terdaftar di PPDIKTI program profesi dokter Sudah
(tidak harus diisi) kota tanggal lahir alamat provinsi kecamatan kelurahan
Keterangan kelahiran

120
120
kabupaten/kota no.ijazah
NIM
Nama
Asal Institusi
Jenis kelamin
Tempat Lahir
Tgl Lahir
Tahun Masuk
Telp/HP
email
Status Retaker

Ujian yang akan diikuti:

CBT
Ujian yang akan diikuti:
OSCE
(diisi apabila hanya
mengikuti satu ujian)
Bukti Kelulusan CBT/OSCE

(diisi apabila mengikuti ujian

CBT)
Lokasi Ujian CBT

Validasi Pangkalan Data

Pendidikan Tinggi
(PDDIKTI)

Fotokopi KTP/SIM/Paspor
(tidak harus diisi)
Keterangan
NIM adalah Nomor Induk Mahasiswa pada program profesi dokter
Nama adalah nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor
Asal Institusi adalah Universitas tempat mahasiswa menjalani program pendidikan profesi dokter
Cukup jelas - Jenis kelamin diisi dengan salah satu pilihan Laki-laki/Perempuan
Tempat Lahir adalah kota tempat lahir
Tanggal lahir adalah waktu kelahiran, diisi dengan format mm-dd-yyyy
Tahun masuk adalah tahun masuk program profesi dokter
Telp/HP adalah nomor telepon/HP yang masih aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi calon peserta sewaktu-waktu
email adalah email valid yang masih aktif digunakan
Status Retaker adalah status kepesertaan mahasiswa dalam uji kompetensi, diisi dengan pilihan sebagai peserta pertama kali (=

Ujian yang akan diikuti adalah pernyataan keikutsertaan jenis ujian tertentu - dalam hal ini CBT, diisi dengan pilihan Ya/Tidak

Ujian yang akan diikuti adalah pernyataan keikutsertaan jenis ujian tertentu - dalam hal ini OSCE, diisi dengan pilihan Ya/Tidak

Kolom ini diisi hanya untuk Retaker yang mengikuti satu ujian karena sebelumnya telah lulus salah satu ujian (CBT atau OSCE);
lulus ujian CBT/OSCE sebelumnya, diisi dengan keterangan bulan dan tahun

Lokasi Ujian CBT adalah pilihan tempat mengikuti ujian CBT, diisi dengan pilihan institusi lokasi ujian (Catatan: OSCE diselengga

Validasi Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI) adalah pernyataan hasil validasi calon peserta dalam database PDDIKTI ya
peserta UKMPPD wajib terdaftar dalam PDDIKTI program profesi dokter)

Fotokopi KTP/SIM/Paspor adalah keterangan apakah calon peserta sudah melengkapi berkas tersebut, diisi dengan pilihan Sud
Keterangan adalah penjelasan apabila calon peserta memiliki keberatan atas keikutsertaan ujian pada hari sabtu yang berhubu