Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada

(SIP) Yth. Kepala DPM- PTSP

Kota Bekasi
di Bekasi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : dr. Encep Wahyudan
Alamat rumah : Green Amani Residence No 65
Kel : Sindangkasih
Kec : Purwakarta
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 11-07-1982
Jenis kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR : 18.1.1.100.2.17.135636
Nomor Rekomendasi OP : PHN 21041693931

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Untuk tempat praktik kedua
Dengan alamat : Cluster Puri Jakamulya No B/1
Jalan : H. Madrais
Kel : Jakamulya
Kec : Cikunir Raya, Bekasi Selatan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. FC Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir
asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku :
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari sarana Pelayanan Kesehatan
sebagai tempat praktiknya :
c. Surat Rekomendasi dan surat pengantar dari organisasi, sesuai tempat praktik :
d. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar :
e. Surat ijin dari pimpinan instansi atau sarana pelayanankesehatan dimana dokter umum/ dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan yang
ditunjuk Pemerintah

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, 19 April 2021

Pemohon
Materai
6000