Perihal : Permohonan Surat Ijin KEPADA Yth.

Praktik Bidan (SIPB ) KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KUDUS
DI
KUDUS

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama Lengkap : ENI OKTAVIA KUSUMANINGRUM, Amd.Keb

Tempat / Tanggal lahir : Blora, 17 Oktober 1986

Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Rendeng

Pendidikan / Lulus th : D3 Kebidanan AKBID ABDI HUSADA Semarang / 2007

Nomor STR :

Alamat Rumah : Gang Gotong Royong no.122 A Ds. Glantengan rt 02/rw 03 Kec.Kota Kudus

Alamat Praktik : Jl. Mayor Kusmanto no.1 C Rendeng Kec.Kota Kudus

No.Telp / HP : 08112931113

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk perpanjangan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto kopi Ijazah Bidan

2. Foto kopi Surat Tanda Registrasi ( STR )
3. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
4. Foto kopi Sertifikat MU
5. Foto kopi SIPB lama
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 5 ( lima ) lembar

Demikian permohonan kami,atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Kudus, April 2019

Yang memohon

Eni Oktavia Kusumaningrum, Amd.Keb