Kepada Yth,

Perihal : Permohonan untuk mendapatkan Kepala Puskesmas Berseri

Surat Izin Prakti Bidan ( SIPB ) Pangkalan Kerinci
Kabupaten Pelalawan
Di_

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bd. Enela Lidya Wijayace, S.Tr.Keb

Alamat : Desa Mekar Jaya, Sp 5
Tempat/Tanggal Lahir : Lbk. Pakam, 11 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2021
Nomor SIB :
Alamat Praktik/Kerja : Jl. Keluarga, Kecamatan Pangkalan Kerinci, Kelurahan Pangkalan
Kerinci Timur, Kabupaten Pelalawan.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB )
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy Ijazah Bidan di legis
2. Fotocopy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegis
3. Surat Keterangan Berbadan Sehat
4. Rekomendasi dari IBI
5. Surat Pernyataan dokter SpOG sebagai penanggung jawab
6. Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
7. Denah Lokasi Praktik, daftar alat dan obat dan denah ruangan praktik
8. Fotocopy KTP
9. Fotocopy KTA IBI
10. Berkas Rangkap 2

Demikianlah atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Pangkalan Kerinci, ...-...2023

Bd. Enela Lidya Wijayace, S.Tr.Keb