Perihal : Permohonan

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang Bawang
Di-

Menggala
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Mely Ayu Antika A.Md.Kep
TempatTanggalLahir : Tulang Bawang, 18 September 2000
Alamat : RT. 012 RW 004 Kampung Sukarame Kec. Meraksa Aji,
Kab. Tulang Bawang Kab. Tulang Bawang,Lampung
JenisKelamin : Perempuan
TahunLulusan 2022

Sesuai dengan peraturan menteri kesehatan RI Nomor 17 tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02. 02/Menkes/ 148/2010. Tentang izin dan
penyelenggaraan praktik perawat, maka dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
surat izin praktik perawat (SIPP) mandiri pada :

Saran kesehatan : Puskesmas Paduan Rajawali

Alamat sarana kesehatan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan surat izin yang ditujukan kepada kepala dinas kesehatan kabupaten tulagn
bawang
2. Fotocopy KTP yang masihberlaku
3. NPWP
4. Fotocopy ijazahterakhir
5. FotocopySTR
6. Foto berwarna terbaru ukuran 4X6 sebanyak 3lembar
7. Surat keterangan dari dokter yang memiliki izinpraktik
8. Rekomendasi dari organisasi profesi(OP)
9. Rekomendasi dari pimpinan internal atau pejabat yangditunjuk
10. SIPP yang masih berlaku bagi yang mengajukan perpanjangan
11. Denah Lokasi Praktik (bagi praktik mandiri)

Demikian permohonan ini atas perhatiannya Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Mely Ayu Antika A.Md.Kep